大腸癌術後再切除正常息肉預防再發,癌症手術保險金會賠嗎?

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material:Vecteezy、freepik

我要問問題

陳小姐問:我因大腸癌關係,住院做第二次定位手術及第三次切除息肉外科手術,保險公司要我補提供組織切片病理報告,請問是什麼意思?保險公司會賠嗎?

 

答覆整理:

陳小姐因罹患大腸癌第一期,病灶位置的腫瘤第一次切除,保險公司按癌症手術保險金理賠。後來持續追蹤、檢查,第二次實施定位手術,第三次針對發現的息肉再予手術切除,以預防癌症再發生,只是組織檢驗未發現癌細胞,即正常生長的息肉,保險公司要求提供病理組織報告,是想確定是否屬於手術理賠範圍。

手術沒發現癌細胞,防癌險不賠

根據陳小姐提供的新防癌終身健康保險,契約關於「癌症手術醫療費用保險金」,約定「被保險人經醫院診斷初次罹患癌症,並以此為直接原因,於醫院以治療癌症為直接目的而需手術治療」,並約定申請理賠時所需檢附的資料,包括「附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書;復發手術治療者需檢送重新檢查,且附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書」。因此保險公司是照契約行事,如果確實非癌症復發,沒有發現癌細胞,保險公司會主張不在理賠範圍。

本站「癌症病友保單諮詢服務」也曾有癌友膀胱癌後以檢查為目的的膀胱鏡切片手術,來諮詢如何要求保險公司理賠癌症險外科手術保險金,其關鍵則是切片是檢查,非治療,而且病理報告顯示一般發炎。(詳情看 癌症組織切片手術賠不賠,不同險種有差!

防癌險以治療「癌症」為保障範圍

癌症險是以治療癌症為目的險種,有的約定直接治療癌症為目的,有的會加上「及因癌症引起的併發症」。陳小姐的保單限定癌症為直接原因的直接治療目的,保單的解釋應無問題。倒是癌症併發症的條款適用較常衍生解釋上的疑義。

近期金融消費評議中心受理罹患膀胱癌保戶,後續三段住院治療慢性膀胱炎、泌尿道感染及糖尿病等,保險公司主張不在理賠範圍的評議案,評議中心醫療顧問看過該保戶病歷資料,認為三段住院都是為了治療泌尿道感染,無癌症相關治療,在第二段住院時所做膀胱鏡切片檢查,病理組織報告為發炎反應,沒發現癌細胞。評議決定不同意保戶請賠主張。(107年評字第57號)

腎癌等原因變洗腎,不合防癌保單約定

另一保戶九年來先有右後腹腔癌、右腎臟癌,右腎切除並經放射治療後,出現慢性腎衰竭後遺症,經評估必須洗腎,保戶認為腎衰竭是癌症治療造成,符合防癌險保單理賠範圍,向保險公司申請43次門診保險金。評議中心醫療顧問檢視保戶病歷資料,認為洗腎並未做癌症相關治療,且保單門診保險金是這麼約定「經診斷確定罹患癌症而必須接受門診注射性化學治療、放射線治療及其他必要之外科處理」,洗腎是內科治療,不是外科處理的治療,因此評定保險公司主張不賠有理。(106年評字第74號)

靠不同險種涵蓋風險較合宜

 

癌症險有其特定保障範圍,保戶投保時宜多加注意,像陳小姐情況,住院醫療險、手術險就能理賠,不同險種互相搭配涵蓋,保障較能完整。

 

(題材取自本站諮詢服務「我要問問題」)

 

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