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買保險要懂賠什麼之「手術篇」(一)
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Photo：123RF
什麼是手術險？它有什麼功能？該怎麼選呢？
許多人在投保時較不清楚手術險保障範圍，往往在出院申請理賠，保險公司卻說不算手術，難免心生疑竇與不滿。
手術保險有多種形態
手術保險主要可分成兩種，一種是實支實付住院醫療險，在被保險人投保的限額內，依保單約定的手術範圍、手術係採住院或門診方式等，提供手術實際醫療費用的補償，花多少賠多少。
另一種是定額給付型，保單列有保障的手術項目（通常稱手術項目及倍數表），根據對應到的手術項目倍數，乘上所投保額度計算保險金額。常見的是用投保的住院日額計算。本文所解說的便是以定額給付型為主。
定額給付手術保險，有設計於日額型住院醫療險中，也有專門提供手術理賠的手術險。依照其給付內容可區分為兩種，第一種僅保障住院時實施的手術，常見於較早期的保單，而部分保單後來有融通理賠門診實施的手術。
第二種明白約定包含了住院與門診手術。此類手術保險在理賠時對於門診手術比照住院，還是另定計算保險金規則的情形，又可分兩種：
一種是門診手術與住院手術均按手術表所列倍數理賠，例如白內障水晶體囊外（內）摘除術及人工水晶體置入術，多數病人門診進行就可，若是此類約定，那麼無論是門診手術或住院手術，理賠金都一樣按照手術表所列手術項目的倍數核算。
另一種則是比起住院手術減少理賠金，可能是採比例方式，例如門診手術按住院手術時的倍數給二分之一或四分之一或其他比例。
多數保單未講明手術定義
什麼是手術？早期絕大多數手術保險都沒有定義什麼叫「手術」。在沒有定義下，早期投保的的保單，面對不斷出現的手術治療方法，如何認定理賠？
在早期的手術保險，如果手術表名稱為「特定手術項目表」、「重大手術項目表」，通常手術表手術項目不多，且約定給付責任僅限手術表上所列手術項目，因此不少較保單手術表新的手術，保戶便面臨空有手術事實，卻拿不到保險金的處境。
不過，仍有不少保單的手術項目表，使用商品設計當時已知的健保支付標準手術項目，列為保單的手術表，並對於日後被保險人所接受的手術項目，沒有出現在手術表內時，約定了可以換算或比照的處理方式。於此情形可分成兩種方式。
一種是被保險人所接受的手術項目不在手術表時，以健保醫療服務給付項目及支付標準「手術節」中的手術項目，依該手術項目的健保支付點數，換算保險金（例如每500點換算1倍，或點數在10,000點以上比照何等級手術，5,000點至9,999點間比照何等級手術）。
另一種是約定由保險公司與被保險人「協議比照手術表內『程度相當』之手術項目核算保險金」。
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「不在手術表」的兩種處理方式各有優缺點
以健保支付點數換算的好處是非常明確，點數可能因健保支付點數調整而增加換算後的理賠倍數，壞處是不在健保支付標準手術節內手術項目，保險公司很可能拒不理賠。
由保險公司與被保險人協議比照的好處是，若保單位明白定義「手術」，只要是可認定為「手術」之一種，無論屬健保支付標準內項目還是尚未納入健保給付的手術項目，都可獲得理賠。但好處也可能是壞處，是不是「手術」常由保險公司認定，比照哪項手術，倍數多少也是保險公司內定規則，少有保戶知道或有能力與保險公司「協議」，這時候有認真又盡責的業務員協助溝通，對保戶比較省力又有保障。
近年保單多界定了手術範圍
近年日額型醫療險、手術險，逐漸將「手術」加以界定為特定範圍，例如約定手術理賠以手術表內所列手術項目及倍數為準，被保險人所接受手術不在手術表內手術項目，可以與保險公司協議比照表內程度相當手術項目核算保險金，但手術限定須屬健保支付標準第二部第二章第七節「手術」、第三部第三章第四節第三項「開刀房手術」內的手術項目。優點是手術理賠明確許多，缺點則是明顯限縮了「手術」可賠範圍。
保障年期又分終身與定期
最後，在保障年期和繳費年期上又分兩種，一種是限期繳費（如20年），終身保障型的終身險，一種是定期繳費（如到75歲）、定期保障（如到75歲）的定期險。限期繳費、終身保障的保費設計為平準型，也就是20年繳費期間保費都一樣。定期繳費、定期保障的保費絕大多數都是自然費率，會隨著保險年齡每隔一段年期增加保費，年齡越大保費越高。
到底要挑選哪一種好，其實不同約定、不同設計、不同年期，費率都是精算過的，所謂一分錢一分貨，端賴個人偏好與選擇。
倒是要請保戶認識一點，實支實付保單用來填補醫療上具體金錢損失，定額保單用來補償抽象損失，包括健康損失、短期收入減少、調養復健、來往醫療院所交通、時間損失等等，功用可是不同的喔。
關於手術定義的討論可看：
+ 醫療險保單手術定義大解析：狹義與廣義手術之爭（一）
+ 醫療險保單手術定義大解析：狹義與廣義手術之爭（二）
+ 醫療險保單手術定義大解析：傳統手術與新穎手術之別
+ 醫療險保單手術定義大解析：得否以健保支付標準界定手術
+ 醫療險保單手術定義大解析：應依專業醫學判斷為根據
+ 援引美國醫學界對「手術」的定義
+ 解析○○公司保單手術範圍限健保「『手術』章節」之謎
延伸閱讀
+ 買保險要懂賠什麼之「手術篇」(二)
+ 買保險要懂賠什麼之「手術篇」(三)
+ 完整明白實支實付之「手術」、「外科手術」不一樣！
+ 實支實付手術外章：特殊材料算手術費有案例
+ 簽了手術、麻醉同意書，等於做了「手術」嗎？【上】
+ 保單手術表有很多種設計，保險功能好壞跟「手術表」超有關？！
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