買保險要懂賠什麼之「手術篇」(二)

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Photo:123RF

實支實付住院醫療險裡頭有手術費用限額,手術費用包括哪些?跟醫療費用限額怎麼區分?


實支實付住院醫療險是近年最多保戶指名首選醫療險保單,也是保險業務員規劃保單時必配險種,其中手術險功能,列在手術費用限額裡賠償,保險公司認列手術費用的作法有些差異,影響了保戶權益。目前保險公司銷售實支實付險係根據金管會頒示示範條款而來,所以就以示範條款為例來解說。

 

實支實付型住院醫療費用保險單示範條款第7條「手術費用保險金之給付」

被保險人因疾病或傷害而以健保身分住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付,但以不超過本契約所載「每次手術費用保險金限額」乘以「手術名稱及費用表」中所載各項百分率所得之數額為限。

所以,示範條款裡講的是「手術費」。

 

手術費是否專指支付醫生之技術費

例如,做「腹腔鏡食道切除術」,健保支付手術費60,155元,需自行負擔10%的6016元,此時「手術費用保險金」要認列理賠6,016元。

如果手術過程自費使用了新式器械2萬元,那麼這個特材費用不屬於手術費,歸「住院醫療費用保險金」認列理賠。

又如果是採用「達文西食道切除重建」,健保不給付這個手術,手術費自費5萬,設備使用費11萬,器械等特材費5萬,就是「手術費用保險金」理賠5萬,「住院醫療費用保險金」理賠11+5=16萬。

能不能賠,有沒有全賠,要看「住院醫療費用保險金」的理賠範圍怎麼約定,以及投保額度的理賠上限。

 

部分保單把手術相關費用歸入手術費

但要特別知道兩件事:

  1. 有的保單沒有完全照示範條款,其「手術費用保險金」約定範圍包括手術費及手術相關醫療費用,像達文西手術使用到的設備、器械特材等,都屬於手術相關醫療費用,只由「手術費用保險金」認列理賠。
    (實例參看→ 加馬刀電腦刀手術認定之別,保險理賠天差地遠 )
  2. 手術範圍如僅限於健保醫療服務給付項目裡的「手術」章節,那麼健保沒有給付的手術無法理賠「手術費用保險金」。有照示範條款設計時,就會約定「手術若不在附表『手術名稱及費用表』所載項目內時,由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額」,手術的範圍比較大。

關於手術費用認列,可詳看「實支實付手術外章:特殊材料算手術費有案例」。

現在較新的設計,不再把「手術費用保險金」、「住院醫療費用保險金」分開來,只要是住院期間發生,與檢查、診斷、治療有關的費用都可認列,好處是不用擔心是不是手術的問題,投保時要注意費用限額要夠高。

 

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