買保險要懂賠什麼之「手術篇」(三)

4122
Photo:123RF

手術是指什麼?治療處置、放射線診療也跟手術很像,我做了手術,保險公司說不是,該怎麼辦呢?


跟手術有關的保險,主要放在實支實付住院醫療險和定額給付手術險。如果保單並沒有界定「手術」範圍限定在健保醫療服務給付項目「手術」章節,也沒有明文定義什麼是「手術」,那麼你一定要注意以下分析。

 

健保分門別類是為了統一支付規則

首先,健保並沒有定義什麼是「手術」,其給付規定分章節列了「治療處置」、「放射線診療」、「手術」,目的是不同科別醫療部門、需要不同設備、以及手術以外其他費用申報計算方法,簡單說就是為了給付規則統一化起見。

下表可看出「治療處置」與「手術」的共同點,是支付點數都包含了「表面麻醉、浸潤麻醉及簡單之傳導麻醉等費用」,而且治療時需要用到特殊治療材料和其他麻醉等,都可以另外向健保申報。

而兩者最大的不同點,是「治療處置」已包括一般材料,像敷料、一般縫合線、刀片、外用消毒藥劑、生理鹽水、導尿管、鼻胃管等等。但「手術」手術費以外,原則上可以加計53%的一般材料費、過程面使用的特殊材料費(例如腹腔鏡手術要用到的電燒刀),或按照單項手術給付規則所明定的百分比(例如治療燒燙傷的水刀清創可加計309%)。

 

人工血管、心臟支架手術被編入放射線診療

像癌症病人在鎖骨下方植入Port-A導管,以利定期化療藥物輸注,病人需麻醉,切開皮膚,植入Port-A,再將靜脈血管與人工血管接合,最後縫合皮膚傷口。沒有人會說這不是手術,只是它編在「治療處置」,健保給醫院5,444點,一般材料費不能再申報,另可申報Port-A及導管特材費。

「放射線診療」,則是要在有放射線設備如X光、電腦斷層的病房才能做的治療。例如,大家所熟悉的心臟血管支架植入,「經皮冠狀動脈擴張術」,病房必須有血管造影設備才能做,從病人鼠蹊部股動脈,靠著影像導引,將導管一路伸進心臟血管,以氣球擴張術撐開狹窄血管,或再進一步植入血管支架,沒有人會說這不是手術,只是它編在「放射線診療」節。

所以,當保險公司說不在健保手術節,不算手術,保戶可以反問那「治療處置」的治療性導管植入術,「放射線診療」節的經皮冠狀動脈擴張術是不是手術?

 

手術、治療處置、放射線診療治療目的相近

一直以來,也有說具有「麻醉 、切開、縫合」特性才算手術,然而,這三個特性不能解釋關節脫位徒手復位術,既沒有切開也沒有縫合,健保卻將其列在手術節。

嚴謹地說,麻醉 、切開、縫合是「外科手術」的部分概念,越來越多手術不全然是外科手術概念,而是用最小的傷害代價,可以把病灶給除掉,例如海扶刀治療子宮肌瘤、子宮肌腺症,用超音波能量從體外將體內腫瘤消融,體表一點手術傷口也沒有,醫生認定它叫海扶刀子宮肌瘤消融手術。

而,一般的注射方法,例如皮下肌肉、靜脈血管打針,編在注射節,但一樣使用注射針具打進眼內的「玻璃體內注射」,健保編在手術節。(詳情可見→ 救失明!眼內注射藥物自費年逾20萬,這樣做、要理賠 )

是不是手術,可不是保險公司說了算。懂得主張,能促使保險公司謹慎看待。

 

延伸閱讀

買保險要懂賠什麼之「手術篇」(一)

買保險要懂賠什麼之「手術篇」(二)

不想被保險公司拒絕的方法

保險公司可以檢驗我的身體,合理嗎?

投保必簽「監護宣告」,簡明圖文說分明

買了保險卻不賠,這三招教你保權益

想規劃、想健診補強:醫療保險規劃三寶

實支實付最強規劃指南

有問題嗎?專家來解答

理賠疑義、保單權益如有問題,立刻點擊按扭,由保險專家為您解答!

喜歡我們的文章嗎?

▼幫我們點個讚,再分享給你的朋友吧!▼