健康險不保(三)牙科手術、植牙不賠

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Photo:123RF

聽說醫療險不賠牙齒治療?沒了牙齒也不算失能?是怎麼回事呢?


健保制度中,給付因為外傷造成、疾病所需治療性齒顎矯正,義齒(假牙,人工製作的復形物)不給付。健保認為義齒屬於非具積極治療性的裝具。

醫療險保單沒有「必要性治療」、「積極性治療」文字約定,但在設計時多沿用健保給付制度、原則,以必要性治療為保險目的。因此,保單會約定裝設義齒的手術與材料費用除外不賠,美觀需要的齒列矯正,門診進行的牙齒治療、牙齒手術,不賠。

但對於外來突發傷害事故造成,或是特定情形下所需牙齒治療、義齒膺復,仍然提供保障,例如:

 

【意外傷害事故所致】

意外傷害醫療限額保險,對於意外傷害事故,造成牙齒缺損、斷裂所需治療,從急性期的拔牙、齒切除或傷口治療,植牙前置期的鈦合金牙根植入、誘導齒骨再生,到裝設牙冠,是牙齒傷害完整的治療範圍,理應賠付。但有些保險公司認為急性期的醫療處置才賠,植牙的前置期和牙冠裝置不賠;或認為可融通賠付,不過每顆牙齒的膺復,限額給付(如5千元),而且只賠損傷牙,因為植牙需同時拔除左右相鄰二齒,不賠。

關於限額5千元部分,並無契約依據,而是自行比照強制險給付標準,後來強制險標準提高到1萬元,部分保險公司跟進調高。牙齒的功能包括咀嚼和構音、保護口腔,因事故損傷,當然要治療到好,義齒膺復自然在列,保險公司不賠或自訂額度理賠,較無道理。

 

【因傷病住院治療同時實施牙科手術】

醫療險保單會約定:

「非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術」除外不賠

反面說,因當次住院事故治療之目的所進行的牙科手術,要賠。

最常見的是意外事故造成顏面、口腔、顎骨等傷害,疾病像口腔癌等,因該次住院事故治療目的,必須進行牙科手術。

至於門診牙齒治療(切除手術、牙根植入手術、牙冠裝置),需看保單是否約定給付門診手術,或是否融通給付。但要注意,因意外傷害事故所致需義齒裝設,理賠以一次為限。日後義齒脫落,可不會再賠。要是日後發生其他傷害事故,造成義齒斷裂、脫落,保險公司會主張不賠。

 

【重建基本功能的外科整型】

傷害或疾病,損及顎骨、顎骨關節等,為回復原本功能,包含牙齒槽、牙齒在內都可能在手術範圍。所以醫療險保單特別不限制「重建其基本功能所作之必要整型」。

 

牙齒多顆缺損,傷害、失能險不算失能

如果牙齒因受傷缺損多顆,勞保、強制險有列入失能等級,意外險、失能扶助險沒有牙齒缺損的失能程度,除非是顎骨、下顎關節出現障害,導致咀嚼功能有問題,看失能狀態來審定失能程度。

 

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