加馬刀電腦刀手術認定之別,保險理賠天差地遠

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Photo:Elekta

加馬刀、電腦刀等算不算手術?不是手術,對部分實支實付理賠有利;是手術,對手術險理賠有利。但無論如何,保戶想知道自己的保單該主張手術有利,還是不主張手術較有利?選擇保險時該注重那些理賠約定呢?

聽神經瘤用加馬刀,理賠認定是手術

小馬(代稱)因為右耳常耳鳴、聽力越來越差,甚至不能聽電話,被診斷患了右耳聽神經瘤。這是一種長在顱底的良性腫瘤,佔顱內腫瘤類型約8%,有多種外科手術方法進行治療。小馬因腫瘤較小,聽從醫生建議使用「加馬機立體定位放射手術」(俗稱的加馬刀)消滅腫瘤,只有在頭骨外幾處留下頭架固定時的傷口。出院醫療費用收據記載「放射線治療費」18萬、手術費9千等共20.8萬。

小馬有實支實付保單,住院醫療費用限額為每次住院20萬元,手術對照手術表對應倍率換算,手術醫療費用限額為15萬。

保險公司認為小馬做的加馬刀屬於手術,所以將放射線治療費18萬、手術費9千算進契約所約定的「手術費及手術相關醫療費用」,只理賠到15萬元上限。

小馬很疑惑,加馬刀算是手術嗎?(案源:評議中心107年評字807號)

 

腦內血管瘤用加馬刀,理賠說不是手術

小金(代稱)腦內長了海綿狀血管瘤,沒有採外科手術,以加馬刀治療。小金的手術險保單沒有加馬刀這類手術項目,保險公司說這不是手術,健保把加馬刀放在「放射線診療節」,不在「手術節」,只能說站在嘉惠保戶立場考量,於是自行比照10倍保額酌予理賠手術保險金。

小金很納悶,明明是手術,只差不用開顱,健保支付點數高達149,492點,理應比照到最高的40倍啊。(案源:評議中心101年評字895號)

在實務上,越來越常碰到治療方法日新月異,過去的保險契約適用新醫療方法出現解釋疑義,放射手術、放射治療即是其例。

 

單次照射、高劑量,形同手術拿掉腫瘤

顱內腫瘤在以前只能用外科手術如開顱方法除害,惡性腦瘤在術後輔以放射線治療清理殘餘癌細胞,放療時以多次、小劑量進行。但放射刀概念出現,對於不適合開刀,或腫瘤較小,採用照射一次、劑量加高,精準誤差率小於0.1公分,醫界稱其為「放射線手術」。

film source: Elekta 加馬刀治療過程

放射治療、放射手術的差別可從加馬刀之前的X光刀(X-Kinfe)可看出一斑。

三度空間立體定位放射治療(Stereotactic Rradio Therapy with x-knife) → 多次分次照射、小劑量

三度空間立體定位X光刀照射治療(Stereotactic Radio Surgery with x-knife) → 單次照射、大劑量

所以一個是要照很多次的放射線治療(Therapy),一個是照一次就可摧毀腫瘤的手術(Surgery)。

 

加馬刀、電腦刀是一種放射性手術

而「加馬機立體定位放射手術」(Stereotactic radio Surgery with γ-knife),只要照射一次。其與X光刀不同處,在於X光刀用光子射線,單一射線分從不同角度照射加馬刀用加馬射線,192條(或201條)射線從不同角度同步射向腫瘤。而且加馬刀比光子刀貴一倍以上價格。更重要的是,加馬刀是「神經外科」醫師所主導的治療。

健保目前開放顱內腫瘤等特定條件病人,限定疾病程度下可給付X光刀、加馬刀,另外也可以一次照射摧毀腦內腫瘤的電腦刀,比照加馬刀條件與相同支付標準。

評議中心近年所諮詢醫療顧問,認為加馬刀「實際上為一 種放射治療」,可是並未解釋何以醫學界將其命名為「Radio Surgery」,且不少醫生認為它就是一種替代外科手術的新穎手術。

小馬一案的評議決定,因認為加馬刀不是手術,所以保險公司沒道理把「放射線治療費」18萬算到手術費用,判保險公司要歸到住院醫療費用限額來理賠,才讓小馬拿回被漏給的保險金。小金一案的評議決定同樣認定加馬刀不是手術,評議決定書沒有接納小金40倍主張,但還是折衷認定保險公司要算20倍賠人家。既說不是手術,又判保險公司按手術賠,評議決定理由並沒有充分解釋。

 

實支實付、手術險投保建議

【實支實付住院醫療險】

關於住院醫療費用、手術費用兩大項給付,共有兩種約定型態:

1. 住院醫療費用與手術費用分列兩個項目,限額各自獨立

分開的好處是可用額度高,但其壞處是手術的認定。

尤其有些保單約定手術費用包括「手術費及手術相關醫療費用」,除了會碰到像小馬的情形外,其他像較不嚴重疾病如子宮肌瘤,使用達文西機械手臂開刀,就會發生手術可賠限額很低,而保險公司將達文西的手術費,手術室使用的設備,手術過程使用到的機械手臂特材,都算進手術相關醫療費用,因而不夠賠實際花費。

2. 住院醫療費用與手術費用不分開,共用限額

分開的壞處是必須共用額度,但好處是避免了是不是手術的認定難題,而且不會因為小病手術費用限額低,實際手術費過高不夠賠的問題。通常此類型提供了當次住院手術如果有住進加護病房、燒燙傷中心一日以上,當次住院醫療費用限額提高一倍,例如從20萬變40萬。

【定額手術險】

手術險定額給付功能與實支實付住院醫療險不同,主要是填補抽象的健康損失、療養復健之需,預為決定保障金額。最好是選擇當手術項目不在手術表時,由「保險公司與保戶協議比照手術表內程度相當的手術項目」。另一種約定,是限定手術需為「健保醫療服務給付項目及支付標準」手術章節,好處是手術認定單純化,壞處是因應將來手術型態、醫療方法演進較缺乏彈性。

 

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