因戽斗做正顎手術,符合兩個條件可獲理賠

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Photo:Freepik

醫療險保單視「美容手術、外科整形」屬於不賠範圍,有些保戶為了改善嚴重咬合不正造成咀嚼等障礙,到醫院做正顎手術,結果呢不是被當作外觀整形,就是認定為保前已有疾病,一毛錢也沒賠。真是如此嗎?

口腔的咬合靠上下牙齒和上下顎骨的密合,許多人從小就發現牙齒亂長、不齊、擁擠等,齒列明顯咬合異常,這類屬於非骨骼性的咬合不正。隨著發育到青少年、成年前,骨骼性的咬合不正變得顯著,例如上顎前突型的暴牙,下顎前突型戽斗。

 

戽斗是齒顎咬合不正最嚴重等級

在齒顎矯正先驅愛德華‧安格博士的分類中,將咬合異常分成三級,第一級主要為牙齒擁擠、開咬,或骨骼性上下顎前突;骨骼性暴牙是第二級;骨骼性戽斗屬第三級。(詳參文末健康小秘書)

正顎手術一般將上顎或下顎骨切開、斷離,加以調整、固定,需要全身麻醉,術後住院幾天照護、觀察。健保對於齒列矯正、顎骨矯正不給付,除非是天生嚴重畸形(如唇顎裂)、外傷造成、疾病如腫瘤切除等,需積極治療以重建其基本功能。

 

越來越多人因美觀需要做正顎手術

正顎手術原本以改善咬合不良對咀嚼等功能的影響,但似乎病人求診不光是生理問題,或者說,其實是為了改善外觀。

根據中華民國齒顎矯正學會的意見:「一般都以非開刀的治療模式對非骨性的咬合異常病例進行治療,但對骨性所產生的咬合異常,則須以正顎手術及齒顎矯正來共同完成」、「近年…臨床上尋求齒顎矯正治療的患者,尤其是成年人、有大幅增加的情形。不管是內在心理的因素或外在社群交際的需求,患者追求的治療目標:就是要變得更亮麗、對自己更有自信,而不再只是排列整齊的齒列而已」。

 

醫療險不賠整形,保前已戽斗也不賠

而實支實付住院醫療險、手術險都將「美容手術、外科整型」列為除外不賠範圍。除非是為了「重建其基本功能所作之必要整型」。此外,暴牙、戽斗為長期緩慢發育不良所形成,一般認為到18歲發育成熟不再變化,之後才適合評估與手術。

因此若是在成年後才買保險,照保險法第127條規定,保險契約訂立時「被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任」,保險公司將主張保前即有暴牙、戽斗,不在理賠範圍。

 

保戶不服,申請評議多失敗

從101年到107,金融消費評議中心受理並作成評議決定的17件評議案,僅有一案做成對保戶有利的決定,其餘16案全被否決。

此17案,一件為第一級咬合不正,一件為上、下顎均前突,一件為臉部不對稱及咬合不正,餘為第三級(戽斗),綜合被否決的原因有:

  1. 投保時已成年,合理醫學推論屬於保前已存在疾病。
  2. 調閱病歷,保前已有疾病史。
  3. 病歷記載缺乏確實影響咬合、咀嚼功能的有利醫學證據。
  4. 健保不給付,保戶自費住院手術。

 

越早投保+必要性整形就獲賠

比較特殊的是其中一件,分別在17、24、27歲加保醫療險,保險公司同意17歲所投保保單酌情理賠,其他依約定不賠。

而唯一一件獲得評議支持要理賠的原因,是認為保單投保時日已很長,保險公司不能證明投保時已存在疾病,保戶自己從外觀上不一定能知悉,加上病況可以合理認定屬於「重建其基本咬合功能所作之必要整形手術」。

歸納起來,保戶想申請醫療險保單理賠自費正顎手術,要注意兩點:

  1. 保險越早越好:顎骨發育不良從幼時一直到成年前都在演變中,盡早投保才能獲得保障。
  2. 必需有重建功能的必要性:單純主觀性咬合不良、改善外觀考量,除外不賠,需有醫學上證據證明非手術無法重建咀嚼等生理功能。

(案源:101評字第864、1635號,102評字第491、1638、1844號,104評字第596號,106評字第272、1197 號,107評字第942、1431、1335、1386、1522、1582、1595、1846、1879號)

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健康小秘書

1899年愛德華‧安格博士所發表異常咬合分類法~ 1899年愛德華‧安格博士所發表異常咬合分類法~

【安格氏I級異常咬合】

上下齒列弓的近遠心關係為標準正常型,但是其他齒位有咬合異常,大部分為牙齒擁擠、開咬、上下顎前突等症狀。

【安格氏II級異常咬合】

下顎齒列弓對上顎齒列弓比標準偏遠心的咬合,可再細分成兩類:1.兩側性的下顎遠心咬合,上顎的前牙為前突者,通常有口呼吸的習慣(如暴牙)。2.兩側性的下顎遠心咬合,上顎的前牙為後退者,通常正常的以鼻子呼吸。

【安格氏III級異常咬合】

下顎齒列弓對上顎齒列弓比標準偏近心的咬合。下顎前突,俗稱戽斗。

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