小病小傷投保雖未告知,保險公司亂解約可是行不通

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Photo:Freepik

大寶最近剛規劃投保數個健康保險,半年後有保險事故,向保險公司申請理賠,不料竟被主張投保前兩個月多次就醫記錄沒有老實告知,理賠後立刻解除契約。大寶覺得很冤,只是一般常見的皮膚病、牙周病、脖子扭挫傷,怎可以解我約?

詳情經過是這樣:大寶(代稱)保了終身壽險主約,附加防癌險、住院醫療保險、重大傷病險等附約。

大寶申請理賠時,保險公司調閱就醫紀錄,發現大寶在投保前二個月內,多次到診所、醫院看診,包括蛀牙、牙周病、慢性單純苔癬(常見的濕疹之類)、脂漏性皮膚炎(成人惱人的頭皮屑、臉部脫屑之類)、口瘡潰瘍(火氣大、壓力大、飲食燙傷之類)、頸部扭挫傷、臉部損傷、右眼眼球鈍器傷、右眼眶撕裂傷、結膜下出血、眼瞼出血等。保險公司為此緊張了,付了理賠金,緊接著發給大寶存證信函將所有保單通通解除。

 

小病小傷沒告知,保險公司竟說不給你保了

保險公司說,要保書告知事項,明明有問「最近二個月是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥?」結果大寶勾「否」,所以大寶沒有老實告知,違反了保險法第64條及保單約定:

訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約。

大寶不服氣,保險公司有道理嗎?

 

趕著一個月解約除斥期內輕率解約

保險公司會急著解約,是考慮到解約權只有一個月可行使(參看保險法第64條第3項),但也往往過於輕率,侵害到保戶權益。保險公司解約權必須建立在保戶未據實告知事項,「足以變更或減少保險人對於危險之估計者」,白話是說,讓保險公司陷入錯誤評估,不應該承保而承保,或所收的保費與錯誤承擔的保險責任失去平衡。

然而,牙周病、濕疹、臉皮脫屑、嘴巴火氣大長瘡,是一般常見小病,脖子扭挫傷是常有的事,臉眼部受傷,以致結膜出血、眼框撕裂傷、眼瞼出血,看幾次診才好不足為奇。大寶投保時沒說,固然不對,但縱使告知,保險公司最多對部份疾病批註,甚至連批註都非必要。

 

評議中心打臉斥保險公司無理

大寶不服下狀告金融消費評議中心,得到的答案是,這些小病小傷,在壽險、醫療險、癌症險、重大傷病險核保實務上多會忽略,給予標準體承保,最多就是醫療險將牙周病日後治療除外批註。

也就是說大寶沒說的就醫記錄,不影響核保危險評估,保險公司解約行為根本毫無理由可言。評議決定大寶被解約的保單通通繼續有效。(案源:107評字第1004 號)

雖然大寶最後討回公道,不過仍建議保戶,保險契約有賴最大「誠信原則」來維護,保險公司所承擔的危險範圍,跟繳納保費之間要達到「對價衡平原則」,投保時在書面詢問範圍內充分告知是應盡義務喔!

 

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