皮膚毛囊炎頻做手術,保險不一定理賠,這個理由要注意

649
Photo:Freepik

一名保戶體質因素,全身上下皮膚毛囊似乎特別會發炎,六年來做了53次切開引流術,最後5次被拒賠,保險公司主張擦擦藥就好,沒必要動刀手術。保險公司有道理嗎?

這名住東部的保戶,97年投保終身醫療險,從100年起只要身上毛囊發炎,長了膿,就到家醫科診所、醫院,找醫生作「切開引流術」,歷年向保險公司申請過53次手術理賠。

 

六年做53次切開引流手術

他的保單提供門診手術按投保日額的3倍,即每次3000元的理賠保障。之前48次都獲賠,總計賠了14.4萬元。

後來5次,分別因為右前胸、顏面、左手臂、右大腿等「毛囊炎併膿瘍」就醫手術,保險公司發現保戶毛囊發炎程度大多小於0.5公分的米粒大小,是一般常見的皮膚病,用內服或外敷藥物治療即可,卻捨常規醫療處置,用如此高頻率的手術治療,有違常理,基於維護其他保戶共同利益,於是直接拒賠。

 

醫療常規判斷塗藥、吃藥就會好

保戶不服,向評議中心告狀。經過評議審理,醫療顧問認為,以醫療常規看,毛囊炎一開始會以口服抗生素加上局部塗藥治療。如果出現膿瘍,直徑小於2公分,會利用針頭刺穿膿瘍表面皮膚形成破孔,再將膿擠出即可,這種以針刺開膿瘍方式,不能算是手術。如果毛囊炎發炎的面積較大,有蜂窩性組織炎,例如大於4公分以上的膿瘍,才有可能用刀片施行切開引流術。

評議中心曾通知保戶提供病歷資料,以便進一步了解膿瘍大小,可惜該保戶沒有理會,評議中心於是做成不理賠決定。

 

體質、環境及細菌黴菌感染易發生

理由中說,無法知道膿瘍直徑大小,因此無法判斷實施門診手術的必要性,且該保戶所做的切開引流,在醫療實務上也非可以稱為手術,要保險公司賠,實在沒道理。(案源:107年評字356號)

皮膚專科醫生王修含指出,毛囊炎就是毛囊的發炎反應,好發於前胸、後背、肩膀、頸部、四肢以及大腿內側鼠蹊部的部位,而皮脂腺豐富的頭皮也常因頭皮毛囊發炎,而容易發生頭皮毛囊炎,其成因,與體質、季節、環境、生活習慣等因素都有關聯。例如悶熱潮濕的氣候與環境、容易流汗的體質,都可能造成毛囊發炎。最常見的毛囊炎,是由細菌感染所致,其次是黴菌感染。

 

延伸閱讀

自費住院醫療不一定賠,注意這三點保權益

病理檢查報告對癌症理賠很重要嗎?要是沒有怎麼辦?

理賠疏忽這些時間點,保險權益恐不翼而飛

憑診斷書不一定能賠對,懂得舉證確保理賠不吃虧

同樣的手術卻有不同的理賠倍數,對嗎?

買了保險卻不賠,這三招教你保權益

想規劃、想健診補強:醫療保險規劃三寶

有問題嗎?一對一專屬顧問駐站解答

理賠疑義、保單權益、保單規劃,如有問題,立刻點擊按鈕,由壽險顧問免費為您解答!

喜歡我們的文章嗎?

▼幫我們點個讚,再分享給你的朋友吧!▼