牙齒受傷裝假牙要全賠!快看保險評議最新認定

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Photo:Freepik

多數保戶投保意外險都會加保關於意外受傷的醫療保障,俗稱實支實付傷害醫療保險。長久以來,保戶因意外損傷牙齒,保險公司在沒有契約依據下以一顆賠5千或1萬,最新的二件評議案,不再支持保險公司解釋,認定裝置假牙費用必須全賠。

 

保險公司認為不是醫療費用

這個爭議問題由來以久,過去保險公司常以下列理由拒賠,或以融通之名理賠:
1. 健保不給付義齒,可見義齒膺復不屬於醫療費用,只有牙齒受傷的治療才屬於醫療費用。
2. 假牙裝置常因材質、美觀、個人喜好等因素而有極大選擇性,價格差異也相當大,如賤金屬瓷冠、半貴金屬瓷冠、貴金屬瓷冠,或動輒8萬、10萬起跳的植牙等。
3. 強制險性質上屬於社會保險,與商業人身傷害保險保障目的及精算費率有別,且強制險以法令形式明定每缺損一齒給付1萬元,但商業保險條款並無此明定。

其餘詳情參看→健康險除外不保(三)牙科手術、植牙不賠

 

評議中心曾持相同不賠主張

以上理由似乎成理,評議中心過去曾持相同見解。
例如102年一件車禍事故,造成牙齒斷裂三顆的評議案,保險公司以內規每顆若干元融通理賠。評議中心說,保戶用全瓷牙冠,性質屬於假牙膺復費用而非醫療費用,且假牙材質、價格差異相當大。醫療保險給付請求權,要以保險契約為基礎,保險公司保險給付範圍應僅限於因意外傷害事故所致挫傷、擦傷、撕裂傷所支付的醫療費用,而保險公司於此範疇外,另以每顆若干元核付,實已反映合理市價。意思是,不賠應該,有賠就不錯了

 

保單沒說賠,也沒說不賠

然而,回到契約看,的確沒看到要賠義齒膺復的約定,也沒像強制險載明一顆1萬元。但契約也沒將義齒除外不賠,更因沒有如強制險一樣的標準金額,保險公司自行解釋、自訂契約外的內規標準,有沒有違反契約,自行免除理賠責任呢?

保險公司都以金管會頒示的傷害保險單示範條款來設計,就以示範條款內「傷害醫療保險給付附加條款」為例,裡頭約定重點如下:

1. 意外傷害事故所致
2. 在合格醫院或診所治療
3. 超過全民健保部份的實際醫療費用

 

近年轉認裝假牙是醫療費用

所以,揪結點就在義齒膺復是否屬於「醫療費用」。近幾年法院判決已有認為屬於「醫療費用」。

如104年台北地院的判決書這麼說:「因意外傷害造成牙齒斷裂、掉落,將影響甚而導致口腔咀嚼機能喪失,牙齒斷裂、掉落以牙套、義齒膺復治療,乃屬必要之診治醫療,所需之醫材費用自屬醫療費用之一部」。

而評議中心在107年受理的兩件評議案,在108年初相繼作成決定。

其中一位保戶甲,在進食時發生咬合意外,導致牙冠斷裂,找醫生裝置假牙花了2.5萬,保險公司第一次以內規賠4千,保戶異議後一年多再補給7千共1.1萬。另一名保戶乙出車禍撞斷3顆牙齒,到診所裝置假牙,花了9萬。保險公司只賠每顆4千共1.2萬保險金,被提出申訴後,再融通給付每顆8,000,前後共3.6萬。

兩件評議案,結果均評定保戶有理,保險公司要分別補賠保戶甲1.4萬,保戶乙5.4萬,以及延遲給付利息。

 

保單沒約定不賠,要朝有利保戶解釋

評議中心所持理由為:
1. 因意外傷害造成牙齒斷裂、掉落,將影響甚而導致口腔咀嚼機能喪失,牙齒斷裂、掉落以牙套、義齒膺復治療,乃屬必要之診治醫療,所需之醫材費用應認屬醫療費用之一部

2. 實支實付傷害醫療保險金附加條款約定給付的醫療費用,並未排除牙齒的膺復治療及義齒的費用,依保險法第54條第2項規定,以作有利於被保險人的解釋為原則,義齒費用自屬給付範圍

 

懂得爭取權益,並注意投保內容

保戶如果再遇到保險公司以內規理賠,可以據以為自己爭取權益。

但要提醒的是,實支實付傷害醫療保險,同一次意外事故有理賠上限,超過上限仍無法理賠,所以要留意投保保額是否足夠。此外,如果是投保「有社會保險」型態,限以健保身份就醫,而健保不給付部份才賠;如果是「無社會保險」型態,以健保或非健保身份就醫,都可理賠。

(案源:臺北地方法院104年度北保險小字第28號/評議中心102年評字299號、107年評字1423號、107年評字1755號)

 

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