割脂肪瘤48枚,要是百萬保險金全賠,就真的發大財

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Photo:Freepik

老韓(代稱)前胸後背手上長滿皮膚脂肪瘤,有一天趁著住院切除膽囊手術時,一口氣切掉全身大大小小48枚脂肪瘤,他認為每個脂肪瘤都單獨一個手術切口,應該可以要求保險公司理賠49項手術共147萬。結果有如老韓的希望嗎?

 

手術險發財關鍵在條款魔鬼細節

通常住院醫療保險或手術保險,其所提供定額手術保險金,大多是約定:

  1. 同一次住院期間接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算。
  2. 但同一次手術中於「同一手術位置」接受兩項以上手術時,按較高的一項手術項目給付手術保險金。

舉例說,腹腔鏡膽囊切除手術,同一個器械操作手術位置,同時做肝臟部分切除,屬於同一手術位置接受兩項以上手術,以最高理賠倍數的手術項目理賠。若是做了腹腔鏡膽囊手術,另外不同手術位置做脂肪瘤手術,甚至是在不同皮膚位置、手術切口、縫合處都不同的脂肪瘤做切除,似乎都應該賠。

不過老韓是在89年買的保單,跟上面常見約定不同點在第2點,沒有指明同一手術位置,而是約定「同一次手術接受二項以上手術項目時,按較高的一項手術項目給付手術保險金」,保險公司自有解釋空間。

 

保險公司認賠一項手術為合理

老韓保單裡的普通手術,除了手術保險金外,再另給手術看護保險金,合計共15倍。老韓保了2000日額,所以每項普通手術要賠3萬元。

他在台北西園醫院住院六天,腹腔鏡膽囊手術為全身麻醉,一併進行多處脂肪瘤切除,就省掉不少各別麻醉。老韓一定覺得,切膽囊和切48枚瘤,應該是同一次住院接受49項手術,要賠147萬(49X3萬元)。保單公司可不這麼認為,應該是同一次手術做二項以上手術項目,理賠較高的一項,簡單說就是只算一項,賠3萬。

 

評議醫生說給5項15萬元適當

此案到了評議中心,醫療顧問從病歷資料抽絲剝繭,理出共5次手術的見解:

老韓先做背部約10個脂肪瘤切除,再翻回腹部朝上,進行腹腔鏡膽囊切除手術,後再切除胸腹部脂肪瘤約 30 個、右前臂及左前臂約4至5個脂肪瘤,手術紀錄共計約27個切口,而病理報告總計約有 48 個脂肪瘤標本。因此算背、腹、胸、左前臂、右前臂共5處手術,賠5次手術較妥適。於是評議中心做成保險公司賠5次手術,共15萬元保險金為合理的評議決定。(案源:107年評字1523號)

 

注意看保單,有可能發大財

本站認為,老韓的情況,認定同一次住院接受兩次以上手術的理由薄弱,而較可判定屬同一次手術接受兩項以上手術。前者每次手術都賠,後者只賠較高的一項。

如果老韓買的保單是規定同一次手術,於不同手術位置接受兩項以上手術,那麼老韓可以如他所願拿到147萬保險金,即便只算27個手術切口,也有81萬可領,肯定發大財。

各位保戶可知你的保單怎麼寫呢?你也有機會發大財嗎?

 

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