腰酸背痛太常做這種治療,醫療險竟不會賠!

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Photo:Freepik

高頻熱凝手術對脊椎長期慢性疼痛有療效,是近年用來替代外科脊椎神經阻斷術的熱門療法,但有保戶短時間內做116次手術,被視為無效醫療,連帶保險理賠金也告吹。原因出在哪呢?

高頻熱凝療法,俗稱西洋針灸,是針對各種神經長期慢性疼痛,如頸椎、腰椎、三叉神經痛等,經過藥物治療無效,利用電極針插入疼痛位置的神經,通過射頻電流產生高溫,將神經鈍化,以消減疼痛感,是種保守性治療,可替代外科神經阻斷術。(詳情及健保給付內容參看→ 西洋針灸是手術,保險公司得照契約賠!

 

有保戶46個月做116次手術

正因為不是根治性療法,有些病人一感到疼痛上身,就到醫院要求再做手術,少部份醫院似乎有求必應,甚至配合病人保單理賠特性,用住院兩天的方式做只需30分鐘門診的手術。就有不少保戶過高頻率手術,或以住院手術方式,被保險公司拒絕理賠。

拒賠情況一:手術頻率過高

保戶甲:頸椎、腰椎椎間盤突出壓到神經而長期疼痛,連續46個月內做116次高頻熱凝手術,差不多每月做2.5次,陸續拿到超過200萬手術保險金,後來再申請四次手術,被嚴竣拒絕。案經評議中心評議,酌定一定金額要保險公司賠付。

保戶乙是名消防員,長期受頸部與腰部椎間盤突出的神經疼痛困擾,認為需要經常做高頻熱凝療法才能減輕疼痛,否則無法正常工作。他在32個月內做81次,每次手術後保單都理賠,估算已領超過200萬。後來再申請兩次僅間隔兩周的手術理賠,保險公司拒絕,於是申請評議,得到的結果是部分手術要賠。

沒料到甲、乙均接著一個月各自又做兩次,繼續被拒賠,此番申請評議後,評議委員覺得太扯了,於是決定甲乙都沒道理要保險金。

 

為了讓保單賠,30分鐘門診手術變住院

拒賠狀況二:門診變住院

保戶丙因為腰椎椎間盤突出壓迫性疼痛,住院兩天做高頻熱凝手術,申請住院醫療及手術醫療保險金,只有手術依門診手術保險金理賠,住院相關理賠被拒絕。

保戶丁因頸椎、腰椎椎間盤突出壓迫性疼痛,因醫療險保單無門診手術理賠項目,於是住院兩日做高頻熱凝手術,出院後辦理賠被拒絕。

保戶戊因腰椎椎間盤突出問題,雖核磁共振檢查腰椎結構正常,沒有脊神經根壓迫,在沒有先照健保及醫療常規,經過藥物、復健等保守治療,就直接以自費方式住院兩天做手術,要求理賠住院及手術醫療保險金,同樣被拒絕理賠。

評議中心討論這些評議案時,諮詢醫療顧問後都認為,高頻熱凝手術僅局部麻醉,手術過程約30分鐘,術後觀察一小時無其他異狀,就可離院返家,門診完成,不需住院。而且主要醫院均說明以門診進行,住院的確沒有必要性。

 

醫界普遍認為多做無益

特別的是,這些過高手術頻率及門診變住院,超乎通常醫學醫理治療行為的理賠爭議案件,竟多數發生在新北市一家天主教經營醫院。

況且,照醫界臨床經驗和實證統計,高頻熱凝療法需要間隔半年到一年,被阻斷的神經再生才會疼痛復發,屆時才可以再繼續阻斷治療,過高的頻率沒有效。從健保給付規則看,以每半年一次為給付週期,除非病人經過精神、心理、疼痛等專科醫師評估過,符合每三個月到半年可做一次的條件,不然,都是要自費。想要保險公司買單,的確要有充分的臨床醫學診斷,符合通常醫學醫理與常規才行。

(案源:107年評字第167、196、555、980、1036、1368、1686號)

 

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