住院使用保健食品,不在實支實付理賠範圍

2705
Photo:Freepik

醫院醫療服務經營走向多元化,向病人建議自費使用藥品以外維生素補劑、強身、促進腸道等食品,病後保戶憑住院醫療費用收據請賠實支實付,乍看之下沒多大問題,為何保險公司可以拒為理賠?有道理嗎?

南部一名幼兒因扁桃腺發炎住院六天,出院後爸爸媽媽申請一筆自費4萬多特材費的收據理賠,保險公司只賠住院日額,融通理賠一小部份費用,這對爸媽覺得非常不合理,力爭後還是不如願?

中部一位女性保戶因貧血住院12日治療,帳單收據中有一筆中有一筆藥品、保健食品4萬餘元的費用,保險公司婉拒理賠。保戶心有不甘提出申訴,不成後再申請評議,結果還是被打回票。

中部一位車禍胸口、手腳擦挫傷的保戶,陸續就醫治療,總共花費6萬多元,近5萬元收據費用沒有獲賠,申訴不成,也向評議中心申請評議,結果令他失望。

 

扁桃腺炎吃維生素補充劑

原來,南部這位幼兒因急性扁桃腺發炎住院6日,期間藥費自費270元,自費特殊材料費43,100元。特材費是向醫院買來吃,含多種維他命和益生菌類的補充品費用。保險公司只願以實支實付「日額選擇」方式理賠,再額外融通方式,額外理賠各1瓶補充品,但幼兒父母不接受。

這些補充性食品有優寶滴(補充維生素D3)、益妙兒(維生素C+鋅糖漿)、寶乖亞滴劑(益生菌)。幼兒父母主張是醫師「指示用藥」,且向醫院購買取得,應該是經醫師診斷必要性的治療,而且是住院期間所發生的費用。不過,這三種補充劑都屬於食品,並非藥品三級分類(處方藥、指示藥、成藥)中的任何一種。保險公司認為這些補充性食品與治療扁桃腺炎無關。

 

各買10瓶,最久可吃近5年

據一般臨床治療幼兒扁桃腺炎常規,若屬病毒型感染,注意補充水分、觀察食慾及活動力的變化,在吞嚥可以忍受疼痛範圍內,考慮用溫涼易嚥食物如布丁、豆花之類補充,通常三到五天逐漸康復。若是細菌感染時,會評估使用口服抗生素治療。像優寶滴、益妙兒、寶乖亞僅補充營養功效,或幫助腸胃,對扁桃腺發炎沒有治療功能。

不僅無法確定醫療效果,這對父母還一口氣三款各買10瓶,費用共43,100元。照商品標示容量與使用方法,10瓶優寶滴可以食用將近4年10個月,益妙兒和寶乖亞可食用1年多,數量確實超出合理範圍許多。

 

女貧血住院自費吃Omega3、Q10

中部女保戶因「缺鐵性貧血」住院治療12日,請賠後發現41,520元費用沒賠到。原來保險公司沒賠的是脂妙清Omacor、恩世蔓還原型Q10自費費用。

Omacor確是處方藥,富含omega-3,適應症為高三酸甘油酯血症,可降低肝臟內三酸甘油脂的合成。不過,保戶住院目的為施打鐵劑,住院期間沒有檢驗血脂問題,使用Omacor超出常理。

恩世蔓還原型Q10是一種酵素,使用說明書指飲用後可以調整體質、調節生理機能、增強體力、使精神旺盛、促進新陳代謝、養顏美容,屬於營養補給食品。

 

門診治療車禍傷大買益生菌、維他命

車禍受傷的保戶傷勢不太嚴重,門診就醫花費,可透過實支實付傷害醫療保險理賠。但他一大筆花費,為自費購買12罐「天野綜合酵素之三益菌」、12瓶「美天健高單位綜合維他命(Plus)」,18瓶「妙可適 Muco-relax」,都不是藥品,天野三益菌、妙可適為益生菌類,與促進傷口癒合無關,綜合維他命多少與促進復原有關,所以保險公司僅願在合理用量內,理賠2瓶綜合維他命。

 

要有醫療性、必要性與合理性

評議中心諮詢醫療顧問的意見認為:「依醫理,急性扁桃腺炎,申請人要求自費購買的優寶滴、寶乖亞滴劑、益妙兒維生素 C+鋅糖漿均非治療之必需藥品。不使用上述藥品,亦能治癒急性扁桃腺炎」。因此評議決定書評定幼兒父母主張無理。(案源:108評字第784號)

對於中部女保戶的主張,評議中心醫療顧問認為:「依醫理,申請人缺鐵性貧血並不需使用 OMACOR 及恩世蔓還原型Q10 治療」。(案源:108評字第1185號)

至於車禍受傷買了近5萬元補充食品一案,評議中心醫療顧問評判指出:「美天健高單位綜合維他命Plus對申請人因系爭事故所受傷害雖有治療效果,但合理之數量為不超過2瓶」。(案源:108評字第1326號)

這對父母應該是誤認為只要符合住院條件,在住院期間所發生的醫療費用,就屬於住院醫療實支實付險保障範圍。實則要釐清幾件事:

  1. 所用方法、處置應該符合醫療功能,例如藥物。
  2. 治療應當有其必要性,使用的藥物與治療住院原因的疾病有關,例如腹瀉脫水住院,自費購買香港腳用藥就與住院原因無關。
  3. 自費購買數量宜有一定合理性,例如在住院中使用為限,或出院後繼續使用,要一定合理天數內。

補記:左旋麩醯胺酸、活關素都不賠

因子宮頸癌及放射性治療引發腸胃發炎、潰瘍保戶,出院時經醫生建議自費購買「速療養」食品,花了4萬餘元。另一名頭部外傷、腦震盪保戶,住院治療後出院自費2萬多元購買「關立固」食品。這兩位保戶為評議中心新近評議個案,均評定保戶無理。

速療養所含成分為高純度左旋麩醯胺酸,為幫助生肌長肉必須的胺基酸。關立固為含有活關素成分,宣稱成效比葡萄糖胺更好的顧關節食品。由於都被認為只是食品,不具醫療功能、非治療必要性而打回票。(案源:109評字第60號、108評字第2124號)

 

延伸閱讀

自費身份住院竟不賠實支實付,原來是古早保單惹的禍

完整明白實支實付之「醫療費用篇」

自費住院醫療不一定賠,注意這三點保權益

割脂肪瘤48枚,要是百萬保險金全賠,就真的發大財

腰酸背痛太常做這種治療,醫療險竟不會賠!

想規劃、想健診補強:醫療保險規劃三寶

實支實付最強規劃指南

有問題嗎?專家來解答

理賠疑義、保單權益如有問題,立刻點擊按扭,由保險專家為您解答!

喜歡我們的文章嗎?

▼幫我們點個讚,再分享給你的朋友吧!▼