住院使用維生素補劑,不在實支實付理賠範圍

1237
Photo:Freepik

南部一名幼兒因扁桃腺發炎住院六天,出院後爸爸媽媽申請一筆自費四萬多元特材費的收據理賠,保險公司只賠住院日額,融通理賠一小部份費用,這對爸媽覺得非常不合理,力爭後還是不如願,問題出在哪呢?

這名幼兒在108年春因為急性扁桃腺發炎住院六天,期間藥費自費270元,自費特殊材料費43,100元,保險公司起初以實支實付「日額選擇」方式理賠8,400元。幼兒父母要求應理賠特殊材料費43,700元,後來只再拿到4,310元,申訴不成於是向評議中心申請評議,結果呢?

 

扁桃腺炎吃維生素補充劑

原來,這名幼兒住院期間,向醫院購買食用多種維他命和益生菌類的補充品,保險公司認為這些補充性食品與治療扁桃腺炎無關。

這些補充性食品有優寶滴(補充維生素D3)、益妙兒(維生素C+鋅糖漿)、寶乖亞滴劑(益生菌)。幼兒父母主張是醫師「指示用藥」,且向醫院購買取得,應該是經醫師診斷必要性的治療,而且是住院期間所發生的費用。不過,這三種補充劑都屬於食品,並非藥品三級分類(處方藥、指示藥、成藥)中的任何一種。

 

各買10瓶,最久可吃近5年

據一般臨床治療幼兒扁桃腺炎常規,若屬病毒型感染,注意補充水分、觀察食慾及活動力的變化,在吞嚥可以忍受疼痛範圍內,考慮用溫涼易嚥食物如布丁、豆花之類補充,通常三到五天逐漸康復。若是細菌感染時,會評估使用口服抗生素治療。像優寶滴、益妙兒、寶乖亞僅補充營養功效,或幫助腸胃,對扁桃腺發炎沒有治療功能。

而且,這對父母一口氣跟醫院買了三款各10瓶,費用共43,100元。照商品標示容量與使用方法,10瓶優寶滴可以食用將近4年10個月,益妙兒和寶乖亞可食用1年多,數量確實超出常理。

保險公司的融通方式是額外理賠各1瓶補充品,計4,310元,但幼兒父母不接受。

 

要有醫療性、必要性與合理性

評議中心諮詢醫療顧問的意見認為:「依醫理,急性扁桃腺炎,申請人要求自費購買的優寶滴、寶乖亞滴劑、益妙兒維生素 C+鋅糖漿均非治療之必需藥品。不使用上述藥品,亦能治癒急性扁桃腺炎」。因此評議決定書評定幼兒父母主張無理。(案源:108評字第784號)

這對父母應該是誤認為只要符合住院條件,在住院期間所發生的醫療費用,就屬於住院醫療實支實付險保障範圍。實則要釐清幾件事:

  1. 所用方法、處置應該符合醫療功能,例如藥物。
  2. 治療應當有其必要性,例如使用的藥物與治療住院原因的疾病有關,例如腹瀉脫水住院,自費購買香港腳用藥就與住院原因無關。
  3. 自費購買數量宜有一定合理性,例如在住院中使用為限,或出院後繼續使用,要一定合理天數內。

 

延伸閱讀

自費身份住院竟不賠實支實付,原來是古早保單惹的禍

完整明白實支實付之「醫療費用篇」

自費住院醫療不一定賠,注意這三點保權益

割脂肪瘤48枚,要是百萬保險金全賠,就真的發大財

腰酸背痛太常做這種治療,醫療險竟不會賠!

想規劃、想健診補強:醫療保險規劃三寶

實支實付最強規劃指南

有問題嗎?專家來解答

理賠疑義、保單權益如有問題,立刻點擊按扭,由保險專家為您解答!

喜歡我們的文章嗎?

▼幫我們點個讚,再分享給你的朋友吧!▼