新舊手術不同,保單拒賠沒道理

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Photo:Pixabay

小張同學小時候突然自發性氣胸,住院接受胸腔鏡手術切除部分肺葉,家人向保險公司申請理賠,只收到病房日額保險金,給付項目中的「重大手術保險金」,不符手術表上記載的項目,保險公司只好Say Sorry。後來經過熱心的業務員奔走,最終如願以償收到全部理賠。

還不到20歲的小張同學,16歲那年不明原因,會咳、喘、呼吸壓迫急促等症狀,就醫檢查得知是自發性氣胸。此病常發生在青少年身上,因用來隔開胸壁與胸腔器官間的肋膜腔,不知為何有空氣跑入,而失去原本潤滑功能。 小張接受外科手術治療左肺氣胸,後來氣胸再發作,一年多來住院四次,左右兩側肺葉都部分切除,並需做肋膜粘連手術。

 

拒賠只因新手術跟舊手術名稱不同

保險公司認為,小張投保的住院醫療險、手術保險金和手術看護保險金,必須符合手術表上所列的重大手術。保單上手術項目較接近的是「肺葉切除者,伴胸擴整形術」,可惜小張診斷書上只寫到肺葉切除,沒有胸擴成形術,保單又沒約定可協議比照表內其他程度相當的手術,實在礙難理賠。並建議小張和家人去找醫生重開診斷書,若開得出來有胸擴成形術,將予以理賠。

事實上小張並沒有做胸擴成形術,怎可能要求醫生登載在診斷書上,因此一直無法解決問題。後來小張家人找到一位熱心的業務員幫忙,逆轉保險拒賠的劇情就此展開。

 

胸腔鏡手術不須胸廓整形

整理病歷資料後得知,小張因自發性氣胸、再發性氣胸,共三次住院接受「影像輔助胸腔鏡部分肺葉切除及肋膜黏連術」,要是符合重大手術理賠條件,三次手術的保險金及手術看護保險金,合計24萬元。

經過深入了解,這張保單在民國九十年以前設計,重大手術表上的胸腔外科手術,都是開胸法。此種傳統手術,需較大刀口開胸,鋸斷肋骨,過程會破壞到胸腔、臟膜、肋膜等,常需合併做胸廓成形術,健保有給付此外科手術,但後來胸腔鏡手術出現,傳統肺葉切除併胸廓成形術便被健保取消,改支付胸腔鏡手術。

小張同學接受的胸腔鏡手術,在胸側肋骨間只開若干個微創手術孔道,傷口變小、胸腔破壞也小,再加上胸腔鏡肋膜黏連術,因此根本不需要再做胸廓成形術。

 

終於賠了24萬加遲延利息

因此,重新向保險公司提出主張,認為保單既然收了保費,承擔疾病發生的保險責任,舊的手術已經不再使用,意味保險公司不用再理賠,但對治療同樣疾病的新穎手術,又說不在手術表就不賠,對保戶非常不公平。後來,保險公司覺得保戶有理,依約定給付保險金24萬,並加計遲延給付利息。

從此案例可見,保險理賠並非保險公司說賠就賠,說不賠就不賠,有其法、契約及道理,保戶可常花時間了解自己的保險內容與權益。當然,有認真負責而且熱心的業務員協助,對保戶更是有利。

第一線實例/總編輯報告

 

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