求賠診斷書費不成,竟加索100萬賠償?保戶理賠要懂這件事!

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Photo:Freepik

保戶張三(代稱)有團險傷害醫療實支實付保障,申請理賠時發現診斷書費用沒有完全賠到,接連兩次申請評議,要求全照收據金額理賠,並增加請求100萬理賠,有理嗎?

張三參加團保,保險內容包含傷害醫療實支實付,他在107年因傷就醫後,檢具收據及證明文件申請理賠,其中同家醫院中醫科及復健科分別開具診斷書,費用共400元,保險公司認為兩份診斷書內容大致相同,只需要一份,故僅理賠其中一份,金額200元,另份診斷書返還張三。張三為了200元沒有得到給付,依金融消費者保護法提出申訴,繼而申請評議,並額外要求理賠100萬元。評議中心審酌後駁回張三理由。

 

不甘診斷書費賠不夠,連兩次申請評議

張三心有未甘,另再主張他的診斷書叫「兩式一份」,意思是不同科別不同醫生分別診斷同一保險事故,不是相同診斷書開成「一式兩份」,而且屬於接受醫療行為的行政成本費用,應列入醫療費用一環後獲得理賠。除了續要200元診斷書費,第二次評議申請書再度要求100萬理賠。結論仍是張三毫無理由可言。(案源:107評字第1253號、108評字第746 號)

張三始終不死心的疑問,相信也存在許多保戶心裡,究竟,診斷書費用該不該賠?該怎麼賠?

所有健康保險申請理賠時,都必須檢附「證明文件」,而診斷書是最通行的證明文件。

健康險中,定額給付的保險像重大疾病險、重大傷病險、失能險、長照險、手術險、骨折及脫臼險等等,檢附證明文件為必要理賠條件,不需要提供保戶自行支出的費用收據,從來不會有保戶認為此種保單要理賠證明文件所需費用。

 

不同型態保單賠診斷書規定不同

但在實支實付險種中,因為給付金額根據收據費用理算,才會出現此種疑問。

住院醫療實支實付險有問題嗎?

因保單明白約定保險公司在住院醫療費用投保限額內理賠「掛號費及證明文件」,所以不會有問題。

傷害醫療實支實付險有問題嗎?

因保單簡要約定「就其實際醫療費用,超過全民健康保險給付部分,給付傷害醫療保險金」。

問題就會出現在「診斷書是不是醫療費用」?

 

健保不支付,且非關醫療上必要費用

從健保角度看,醫療院所開具「證明文件」,並非醫療上必要行為,且非人人都需要,所以健保不支付「證明文件」所需費用。

保險公司主張就醫後準備好診斷書,就好像壽險理賠要準備死亡證明一樣,屬於保戶請求理賠時必盡的義務,因此就醫診斷書和死亡證明所需的費用,不屬於保險公司承擔範圍,除非像住院醫療實支實付險明白約定會給付「證明文件」費用。

不過,保險公司在理賠傷害醫療實支實付險時,都會放寬認賠一份診斷書,有的照醫院收費標準,有的以定價(如100元)方式辦理。多出來的診斷書份數,保險公司就完全不會認賠。

 

跨醫院、跨科就診,診斷書這樣開

倒是,保戶常會問,就醫期間常會跨醫院不同科別,甚至輾轉經過多家醫療院所診治,診斷書到底要怎麼開呢?

對同樣的傷害事故診治過程的證明文件準備,以下幾個原則提供參考:

  1. 經過每一個醫療院所診治,有發生醫療費用,就應該每個醫療院所皆開具診斷書。
  2. 經同一家醫療院所不同科別診治,各診治日期所發生醫療費用,如單一科別開具診斷書已可證明有關就已足夠。

 

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