違反告知可否解除保單,看是否影響核保評估而定

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Photo:Freepik

保險是最大善意原則下的法律契約,保戶負有據實告知義務,當違反此項義務,保險公司可主張將保單解約。但解約也得看沒有告知的事實,有沒有影響到核保評估,本文舉四件分別因高血壓、急性肝炎、酒精性肝炎、肺結節未告知的個案,可否解約的評判重點。

 

有高血壓、拿藥,要保書竟勾「否」

保戶甲在106年9月投保壽險,附加住院醫療保險、傷害醫療保險、失能及重大疾病豁免保險等附約。保險公司後來因故調閱病歷資料,得知甲從104年起陸續多次求診,診斷有高血壓及開立降血壓藥物,遂以未據實說明要保書詢問五年內有無「高血壓」病史為理由,將保單給予解約。

甲主張,從不知道自己有高血壓症,也沒有拿過高血壓藥。評議中心檢視甲的病歷資料,則肯定認為多次就醫經診斷為本態性高血壓,也有多次開立降血壓藥物,確實違反告知義務。

 

急性肝炎住院,投保時壓根沒說

保戶乙在107年7月投保失能險主約,附加癌症險、住院醫療險、重大傷病險、豁免保險等附約。保後五個月因肛門廔管及痔瘡就醫手術,申請理賠後經保險公司調閱病歷,發現乙104年5月曾因急性膽囊炎、急性胰臟炎、十二指腸潰瘍、回流性食道炎、幽門桿菌染感染住院治療,出院診斷為急性肝炎,未據實說明要保書詢問五年內有無「肝炎」疾病史為由,理賠廔管痔瘡醫療保險後即解除保單。

乙說,急性肝炎病史並沒有達到解約的程度,評議中心認為乙確實違反據實說明義務。

 

有慢肝+酒精肝,通通沒說實話

保戶丙先前已投保癌症險,106年12月增加投保失能險及壽險,保後11個月竟確診罹患小細胞肺癌、移轉性腦癌,保險公司理賠癌症住院醫療保險金,同時調閱病歷得知,丙在投保前一個月就醫發現肺部纖維化、肺結核,更早前從102年12月起因慢性肝炎併酒精性肝炎持續就醫,即予解除失能險與壽險保單。

丙表示,自己從102年到105年的病歷,只是例行性健檢,醫生未要求接受治療,因此才未告知。評議中心直指保戶未據實說明要保書詢問五年內慢性肝炎、酒精性肝炎及脾腫大,未據實說明要保書詢問二個月內因肺部纖維化等就診紀錄。

 

健檢知有肺結節,隱匿實情下投保高額保險

保戶丁在107年3月健檢電腦斷層發現右肺中葉血管旁有0.8公分結節,醫囑六個月後追蹤,復於8月再次電腦斷層檢查,報告出來前,丁投保高額重大傷病險、重大疾病險,以及壽險、住院醫療險。投保後健檢報告得知結節為1公分,診斷為良性腫瘤,但隔年1月結節手術切除後病理檢驗確診為惡性腫瘤,申請理賠時保險公司從病歷中得知丁的疾病史,認為未據實說明兩年內健檢發現肺結節異常等要保書問項,因此拒絕理賠並解除保單。

丁為自己辯說,沒有違反據實說明義務。評議中心判斷丁明知健檢結果,確實違反告知義務。

評議結果,保戶甲、乙保單可恢復效力,丙、丁則解約有理。為什麼呢?

 

高血壓控制良好,可以標準體承保

保戶甲未告知的高血壓病史,有五次醫院、九次診所就醫紀錄,這些就醫過程曾有一次血壓量測達150/90mmHg,其餘皆低於140/90mmHg。就一般核保評估,以距投保日最近三次的門診血壓值看,分別為136/86、130/80、135/87,平均值為137/84,所以雖然甲曾因高血壓就醫或用藥,然因血壓值控制良好,核保後各險種為標準體,「未據實告知之事項,並未影響相對人之危險估計」。

 

急性肝炎後沒有肝異常,屬於標準體承保

保戶乙因急性膽囊炎併發急性肝炎,如在投保時告知,會須調閱後續門診相關病歷及進行一般體檢、肝功能及尿液檢查,如均無異常,則在批註除外相關病史後可以標準體承保,故不影響相對人之危險評估。但如果肝功能持續異常,則依異常情況決定加費或拒保,就會達到影響保險公司危險評估的程度。照乙未告知的急性肝炎住院後的持續門診病歷,沒有肝功能異常的追蹤及治療紀錄,似可推論其後已無肝功能異常的問題。因此,未據實說明事項,沒有影響保險公司核保結果。

 

酒精肝問題絕對拒保

保戶丙投保前三年期間,已陸續因慢性肝炎及酒精性肝病持續追蹤,有肝功能異常,腹部超音波出現瀰漫性肝病(慢性)、肝實質病變、輕度肝結節、脾腫大等異常,按一般核保實務,綜合這些肝方面的病況為拒保,尤其是酒精性肝病屬於直接拒保的體況。所以,未說的病史,的確已達「足以變更或減少保險人危險估計」的程度。

 

有不明肺結節且長大中,延期承保再看

保戶丁雖然不是因為生病或受傷下前往就醫,但確實是健檢得知異常,其肺結節在六個月內從0.8公分長到1公分,且最近一次追蹤檢查距投保日僅11天前。按一般核保實務評估原則,壽險、健康險病史二年內,而且追蹤檢查報告結節有擴大現象,屬於延期承保結果,等到追蹤治療兩年後,再評估可否承保、以及費率估算。所以未告知事項確已影響保險公司的危險估計。

 

雖不致被解約,但也未必能賠

所以,未據實說明的事項,必須達到「足以變更或減少本公司對於危險的估計者」,保險公司得以解除契約,並且不用返還已收保費。

但要提醒,未達解除契約程度,保險公司仍得依照保險法第127條契約訂立時「已在疾病情況中」為理由,主張不負該「已在疾病」的保險給付責任。

案源:108評字第592、753、783、859號

 

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