違反告知可否解除保單，看是否影響核保評估而定

1042

保險是最大善意原則下的法律契約，保戶負有據實告知義務，當違反此項義務，保險公司可主張將保單解約。但解約也得看沒有告知的事實，有沒有影響到核保評估，本文舉四件分別因高血壓、急性肝炎、酒精性肝炎、肺結節未告知的個案，可否解約的評判重點。

有高血壓、拿藥，要保書竟勾「否」

保戶甲在106年9月投保壽險，附加住院醫療保險、傷害醫療保險、失能及重大疾病豁免保險等附約。保險公司後來因故調閱病歷資料，得知甲從104年起陸續多次求診，診斷有高血壓及開立降血壓藥物，遂以未據實說明要保書詢問五年內有無「高血壓」病史為理由，將保單給予解約。

甲主張，從不知道自己有高血壓症，也沒有拿過高血壓藥。評議中心檢視甲的病歷資料，則肯定認為多次就醫經診斷為本態性高血壓，也有多次開立降血壓藥物，確實違反告知義務。

急性肝炎住院，投保時壓根沒說

保戶乙在107年7月投保失能險主約，附加癌症險、住院醫療險、重大傷病險、豁免保險等附約。保後五個月因肛門廔管及痔瘡就醫手術，申請理賠後經保險公司調閱病歷，發現乙104年5月曾因急性膽囊炎、急性胰臟炎、十二指腸潰瘍、回流性食道炎、幽門桿菌染感染住院治療，出院診斷為急性肝炎，未據實說明要保書詢問五年內有無「肝炎」疾病史為由，理賠廔管痔瘡醫療保險後即解除保單。

乙說，急性肝炎病史並沒有達到解約的程度，評議中心認為乙確實違反據實說明義務。

有慢肝+酒精肝，通通沒說實話

保戶丙先前已投保癌症險，106年12月增加投保失能險及壽險，保後11個月竟確診罹患小細胞肺癌、移轉性腦癌，保險公司理賠癌症住院醫療保險金，同時調閱病歷得知，丙在投保前一個月就醫發現肺部纖維化、肺結核，更早前從102年12月起因慢性肝炎併酒精性肝炎持續就醫，即予解除失能險與壽險保單。

丙表示，自己從102年到105年的病歷，只是例行性健檢，醫生未要求接受治療，因此才未告知。評議中心直指保戶未據實說明要保書詢問五年內慢性肝炎、酒精性肝炎及脾腫大，未據實說明要保書詢問二個月內因肺部纖維化等就診紀錄。

健檢知有肺結節，隱匿實情下投保高額保險

保戶丁在107年3月健檢電腦斷層發現右肺中葉血管旁有0.8公分結節，醫囑六個月後追蹤，復於8月再次電腦斷層檢查，報告出來前，丁投保高額重大傷病險、重大疾病險，以及壽險、住院醫療險。投保後健檢報告得知結節為1公分，診斷為良性腫瘤，但隔年1月結節手術切除後病理檢驗確診為惡性腫瘤，申請理賠時保險公司從病歷中得知丁的疾病史，認為未據實說明兩年內健檢發現肺結節異常等要保書問項，因此拒絕理賠並解除保單。

丁為自己辯說，沒有違反據實說明義務。評議中心判斷丁明知健檢結果，確實違反告知義務。

評議結果，保戶甲、乙保單可恢復效力，丙、丁則解約有理。為什麼呢？

高血壓控制良好，可以標準體承保

保戶甲未告知的高血壓病史，有五次醫院、九次診所就醫紀錄，這些就醫過程曾有一次血壓量測達150/90mmHg，其餘皆低於140/90mmHg。就一般核保評估，以距投保日最近三次的門診血壓值看，分別為136/86、130/80、135/87，平均值為137/84，所以雖然甲曾因高血壓就醫或用藥，然因血壓值控制良好，核保後各險種為標準體，「未據實告知之事項，並未影響相對人之危險估計」。

急性肝炎後沒有肝異常，屬於標準體承保

保戶乙因急性膽囊炎併發急性肝炎，如在投保時告知，會須調閱後續門診相關病歷及進行一般體檢、肝功能及尿液檢查，如均無異常，則在批註除外相關病史後可以標準體承保，故不影響相對人之危險評估。但如果肝功能持續異常，則依異常情況決定加費或拒保，就會達到影響保險公司危險評估的程度。照乙未告知的急性肝炎住院後的持續門診病歷，沒有肝功能異常的追蹤及治療紀錄，似可推論其後已無肝功能異常的問題。因此，未據實說明事項，沒有影響保險公司核保結果。

酒精肝問題絕對拒保

保戶丙投保前三年期間，已陸續因慢性肝炎及酒精性肝病持續追蹤，有肝功能異常，腹部超音波出現瀰漫性肝病（慢性）、肝實質病變、輕度肝結節、脾腫大等異常，按一般核保實務，綜合這些肝方面的病況為拒保，尤其是酒精性肝病屬於直接拒保的體況。所以，未說的病史，的確已達「足以變更或減少保險人危險估計」的程度。

有不明肺結節且長大中，延期承保再看

保戶丁雖然不是因為生病或受傷下前往就醫，但確實是健檢得知異常，其肺結節在六個月內從0.8公分長到1公分，且最近一次追蹤檢查距投保日僅11天前。按一般核保實務評估原則，壽險、健康險病史二年內，而且追蹤檢查報告結節有擴大現象，屬於延期承保結果，等到追蹤治療兩年後，再評估可否承保、以及費率估算。所以未告知事項確已影響保險公司的危險估計。