從6個實例認識「住院必要性」

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Photo:freepik

「住院必要性」問題一直是保險理賠疑義中常見的類型之一,由於醫療險不是任何住院醫療行為都受保障,本文整理最近6則實際案例,幫助保戶理解為何這些情況下保險不理賠!

★Case1 輕微發燒、肺功能些微異常

保戶覺得有急性支氣管肺炎合併流行性感冒感染、急性上顎鼻竇炎等症狀,住院治療8天。入院後檢查發現,僅有輕微發燒,生命徵象、抽血報告皆正常,胸部X光也沒有肺炎斑塊出現,僅肺功能測試有異常情形。但保險公司諮詢醫生和評議中心醫療顧問檢視病歷,根據一般醫療常規,認為這些身體異常在門診追蹤治療就可以,沒有住院必要性。

 

★Case2 中風過一年,自費療養院住231天

保戶106年5月中風,107年8月到108年間,以「腦血管疾病後遺症」為原因,到療養院自費住院治療,三段住院共住了231天。保險公司和評議中心檢視治療的病歷, 認為保戶是以「復健」為目的,僅接受口服藥物及復健治療。距中風後也已超過一年,明顯超過中風後積極復健4到6 個月合理療程,且均為全自費住院,顯見屬「療養性質」住院,非醫療需要。

 

★Case3 習慣性流產,自費住院打免疫球蛋白

保戶有習慣性流產情形,後來懷孕24周,因患了「抗磷脂症候群」,於是分三段住院,每段住院2天的方式,自費施打免疫球蛋白IVIG。病歷上也確實記載住院原因為「習慣性流產與疑似抗磷脂症候群」,不過專業醫生看過後,認為只是疑似抗磷脂症候群,實驗室檢查則未證實有抗磷脂症候群,因此這三段住院及治療沒有必要性。

 

★Case4 小病小傷住院治療5到12天

保戶在一年半內因不同原因13次住院醫療,住院天數少則5天,多則12天,住院原因分別有頭部損傷併腦震盪、急性化膿性咽扁桃腺炎併發燒、頭部損傷併腦震盪及右手肘擦挫傷、急性左手腕挫傷併韌帶損傷及左手腕擦傷與右大腿擦傷、急性胃炎併脫水、右足踝挫傷併骨骺損傷及生長板損傷與右足踝擦傷、急性右踝創傷併韌帶損傷、急性支氣管肺炎、右膝挫傷併韌帶損傷及頭部損傷併腦震盪與肢體擦傷、右膝挫傷併韌帶損傷及右膝外側半月板破損、疑似前十字韌帶部分斷裂及左膝和左手5指擦傷。

評議中心檢視治療紀錄,認為大多數住院期間沒有什麼特別處置,門診治療就可以。其中僅有2次住院因跌倒致右膝韌帶損傷及腦震盪、關節鏡半月板切除手術可以獲得理賠,其他缺乏住院必要性。

 

★Case5 思覺失調症住院100日

保戶先前曾因憂鬱症、情感性精神疾患持續住院治療,之後因妄想型思覺失調症,107年間入院急、慢性病房治療100天。保險公司檢視病歷發現治療期間使用較輕劑量藥物、言語鼓勵性處置,未見有積極與顯著性療法,且多次請假外出,顯見採門診方式就可以,因此僅計算60日合理天數理賠。評議時專業醫生認為,根據病歷記載及醫理評估,這位保戶在住院 60日後,繼續住院治療乃是可選擇的方案,但也可改為持續門診追蹤治療,住院治療已非『必須』的選擇。

 

★Case6 輕微扁桃體炎等住院9日

保戶因急性化膿性扁桃體炎、急性支氣管炎、低血鉀症等住院9天治療,保險公司認為天數不合理,僅酌予理賠5日。評議時專科醫生檢視病歷,入院當時白血球、C反應蛋白、胸部X光攝影、體溫正常,雖有扁桃體肥大,但沒有化膿、發燒、白血球增加、CRP升高等現象,其他資料顯示無脫水或營養不良,雖鉀離子比正常值稍低,但臨床上無相關病狀 ,住院時所接受的治療均可在門診執行,因此沒有住院必要。

 

保戶所認為的「住院必要性」,會以為當醫生同意或決定住院治療,就應該符合保險理賠條件。

實際上,保險公司會從病歷檢視,或對照健保支付住院天數,衡量是否有住院必要性及合理的天數。保戶不服理賠結果申請評議,評議中心會諮詢特聘的專科醫師「住院必要性」意見。而關於住院必要性衡量的方式,可進一步參考下列文章。

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(案源:108評字第598號、第764號、第767號、第855號、第933號 、第1006號)

 

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