「住院必要性」問題一直是保險理賠疑義中常見的類型之一，由於醫療險不是任何住院醫療行為都受保障，本文整理最近6則實際案例，幫助保戶理解為何這些情況下保險不理賠！
★Case1 輕微發燒、肺功能些微異常
保戶覺得有急性支氣管肺炎合併流行性感冒感染、急性上顎鼻竇炎等症狀，住院治療8天。入院後檢查發現，僅有輕微發燒，生命徵象、抽血報告皆正常，胸部X光也沒有肺炎斑塊出現，僅肺功能測試有異常情形。但保險公司諮詢醫生和評議中心醫療顧問檢視病歷，根據一般醫療常規，認為這些身體異常在門診追蹤治療就可以，沒有住院必要性。
★Case2 中風過一年，自費療養院住231天
保戶106年5月中風，107年8月到108年間，以「腦血管疾病後遺症」為原因，到療養院自費住院治療，三段住院共住了231天。保險公司和評議中心檢視治療的病歷， 認為保戶是以「復健」為目的，僅接受口服藥物及復健治療。距中風後也已超過一年，明顯超過中風後積極復健4到6 個月合理療程，且均為全自費住院，顯見屬「療養性質」住院，非醫療需要。
★Case3 習慣性流產，自費住院打免疫球蛋白
保戶有習慣性流產情形，後來懷孕24周，因患了「抗磷脂症候群」，於是分三段住院，每段住院2天的方式，自費施打免疫球蛋白IVIG。病歷上也確實記載住院原因為「習慣性流產與疑似抗磷脂症候群」，不過專業醫生看過後，認為只是疑似抗磷脂症候群，實驗室檢查則未證實有抗磷脂症候群，因此這三段住院及治療沒有必要性。
★Case4 小病小傷住院治療5到12天
保戶在一年半內因不同原因13次住院醫療，住院天數少則5天，多則12天，住院原因分別有頭部損傷併腦震盪、急性化膿性咽扁桃腺炎併發燒、頭部損傷併腦震盪及右手肘擦挫傷、急性左手腕挫傷併韌帶損傷及左手腕擦傷與右大腿擦傷、急性胃炎併脫水、右足踝挫傷併骨骺損傷及生長板損傷與右足踝擦傷、急性右踝創傷併韌帶損傷、急性支氣管肺炎、右膝挫傷併韌帶損傷及頭部損傷併腦震盪與肢體擦傷、右膝挫傷併韌帶損傷及右膝外側半月板破損、疑似前十字韌帶部分斷裂及左膝和左手5指擦傷。
評議中心檢視治療紀錄，認為大多數住院期間沒有什麼特別處置，門診治療就可以。其中僅有2次住院因跌倒致右膝韌帶損傷及腦震盪、關節鏡半月板切除手術可以獲得理賠，其他缺乏住院必要性。
★Case5 思覺失調症住院100日
保戶先前曾因憂鬱症、情感性精神疾患持續住院治療，之後因妄想型思覺失調症，107年間入院急、慢性病房治療100天。保險公司檢視病歷發現治療期間使用較輕劑量藥物、言語鼓勵性處置，未見有積極與顯著性療法，且多次請假外出，顯見採門診方式就可以，因此僅計算60日合理天數理賠。評議時專業醫生認為，根據病歷記載及醫理評估，這位保戶在住院 60日後，繼續住院治療乃是可選擇的方案，但也可改為持續門診追蹤治療，住院治療已非『必須』的選擇。
★Case6 輕微扁桃體炎等住院9日
保戶因急性化膿性扁桃體炎、急性支氣管炎、低血鉀症等住院9天治療，保險公司認為天數不合理，僅酌予理賠5日。評議時專科醫生檢視病歷，入院當時白血球、C反應蛋白、胸部X光攝影、體溫正常，雖有扁桃體肥大，但沒有化膿、發燒、白血球增加、CRP升高等現象，其他資料顯示無脫水或營養不良，雖鉀離子比正常值稍低，但臨床上無相關病狀 ，住院時所接受的治療均可在門診執行，因此沒有住院必要。
保戶所認為的「住院必要性」，會以為當醫生同意或決定住院治療，就應該符合保險理賠條件。
實際上，保險公司會從病歷檢視，或對照健保支付住院天數，衡量是否有住院必要性及合理的天數。保戶不服理賠結果申請評議，評議中心會諮詢特聘的專科醫師「住院必要性」意見。而關於住院必要性衡量的方式，可進一步參考下列文章。
(案源：108評字第598號、第764號、第767號、第855號、第933號 、第1006號)
延伸閱讀
