「診所」手術時實支實付應該賠嗎?

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Photo:123RF

手術方法不僅日新月異,施行手術的場所除了醫院,專科診所也可以。


你有注意到投保的實支實付保單約定需在「醫院」手術嗎?在診所接受手術,保單要是不賠怎麼辦?

實支實付住院醫療險,顧名思義以住院接受診療為條件。按照示範條款,「住院」所指的「院」為「醫院」,不包括「診所」。

指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。

 

醫院指的是設有病房治療

國內的醫療法定義的「醫院」是醫療機構設有病房收治病人,而「診所」指僅提供門診的醫療機構。

可是,醫療法又許可「診所得設置九張以下之觀察病床」,婦產科診所,「得依醫療業務需要設置十張以下產科病床」。實務上,就有病人在診所接受「住院手術」,在婦產科診所接受「住院剖腹產手術」。

因此,按照保單約定時,在診所接受「住院手術」,應不予理賠。

 

骨科診所住院脊椎手術被拒賠

例如,有位保戶因第4、第5節腰椎間椎間盤突出,先在醫院做核磁共振檢查,轉到骨科診所住院一日,接受「內視鏡椎間盤切除手術」,之後申請住院醫療保險理賠,就被認為骨科診所既非醫療法所規定的醫院,也不符保單所規定的「醫院」。評議中心評議此案時,說這家骨科診所設置兩張觀察病床,不是醫院,保險公司不賠是有道理的(101年評字第2431號)

不過,很多保險公司在特定情況下,會賠診所住院手術。

 

婦產科診所住院或可融通

約在20年前,因保單不賠診所手術,曾引起婦產科醫學界反彈,起因於健保會給付婦產科診所分娩(含剖腹產、安胎)、9項婦科疾病手術(如子宮肌瘤、輸卵管、卵巢、陰道中隔切除術等),診所提供觀察病床讓病人術後接受照護,醫療服務跟醫院沒兩樣,健保則以急診暫留床支付病房費。

當時主管機關函請保險公司考量,於是保險公司考量放寬在婦產科診所接受住院婦科手術、產科剖腹產手術。但畢竟不在保單明文約定保障範圍。

除了住院手術,在診所接受門診手術呢?

 

診所門診手術前先問賠不賠

目前銷售中實支實付住院醫療險商品,部分保單有明文約定「診所」定義:

指「依照醫療法規定領有開業執照並僅提供門診之診所」。
或「依照醫療法規定領有開業執照且僅應門診並設置九張以下觀察病床者」。
或「依照醫療法規定領有開業執照並僅提供門診治療之公私立診所」。

而且,對於門診手術,約定可以在「醫院」或「診所」進行

但也有保單沒有約定「診所」定義,且無約定門診手術,可於「診所」進行。惟根據99年金管會同意壽險公會函報「診所手術衍生理賠爭議研提意見」案,已周知所有保險公司處理原則:

為解決醫療保險商品原先設定之給付範圍與現行醫療技術發展產生落差所衍生之爭議,若被保險人所罹患疾病係在醫療保險商品涵括之給付範圍,且其施行之醫療行為在醫院與診所間具有高度替代性者(如白內障手術),建議可由各保險公司視個案事實與保戶採協議或從寬認定方式處理,俾充分發揮保險之保障功能。

保戶如果投保的保單是此種類型,考慮要在眼科、皮膚科、耳鼻喉科、骨科等診所接受門診手術,最好還是詢問保險公司有無放寬認定理賠,以免事與願違。

 

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