你該知的牙周病治療與健保、醫療險理賠二三事

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Photo:Freepik

超過八成成年人有牙周病,從洗牙、處置到手術,健保有的給付,有的要民眾自費。保戶若有醫療險能不能得到應有理賠呢?

衛福部近年曾調查18歲以上成年人,高達84.8%有牙周病,年齡愈高,有牙周疾病的比率愈高。牙周病是指包括牙齦、齒槽骨、牙周韌帶等組織間發生細菌感染的疾病,造成牙周組織受傷,口內牙周病一旦形成,牙周組織會變得脆弱、發炎、出血、疼痛、對冷熱非常敏感,甚至牙齒鬆動、脫落,影響健康不可謂不大。

 

健保給牙周治療,但有自費醫材與手術

當你有健保卡,持卡就能得到妥善的醫療照護,但不會是交個幾百元掛號費就OK,你會有許多機會要自掏腰包。

健保牙醫給付規則會支付牙周病治療的處置、手術費用,但允許醫院診所,經病人同意後,可收取四大自費項目:

  1. 牙周抗生素凝膠、牙周消炎凝膠。
  2. 因美容目的而作的牙周整形手術。
  3. 牙周組織引導再生手術(含骨粉、再生膜)。
  4. 牙周去敏感治療(排除頭頸部腫瘤電療後病人)。

 

牙周病治療流程與健保、自費

本文根據健保給付規則與牙科醫療現況,整理出牙周病治療的流程,與可能需自費的負擔情形:

第一階段 洗牙、齒齦刮除

經X光及牙周病檢查(如牙周探針)後,以超音波洗牙機洗牙,移除牙結石及菌斑,以牙周刮刀進行齒齦下刮除術(含牙根整平術),以移除牙根表面剩餘的牙結石、並進行牙根整平術,除去牙根表面粗糙的結構及部分被細菌汙染的齒質。同時檢查齒槽骨是否有遭破壞。此階段治療約需一到二個月的恢復與觀察。

臨床上會建議病人自費使用牙周抗生素凝膠、消炎凝膠類,約1,000~1,500元/每顆牙

第二階段 牙周手術治療

第一階段後控制情況不好時,要進一步接受牙周手術治療。此時所採用的方法是門診進行牙周骨膜翻開術,局部麻醉下將牙齦切開,翻開牙肉並加以刮除牙根發炎,及表面殘餘結石更徹底清除後縫合。在牙科診所做,健保不給付,所以要自費,在醫院做就有健保給付。

臨床上會視病況建議病人做以下自費手術治療:

  • 牙周再生手術:重建周邊齒槽骨,填入再生醫材,如骨粉、含膠原蛋白的再生膜等,約1.5萬
  • 齒骨修整手術:把有問題的齒槽骨型態進行修整,降低牙囊袋深度。
  • 牙周整形手術:如牙冠增長術,約1~1.5萬;齒槽骨墊高術,約1.5~3萬
第三階段 牙周維護治療

定期回診檢查牙周狀況、牙菌斑控制程度,及進行牙周保養、清潔。

 

保單賠不賠牙周手術及花費看條款

健保將牙周病治療,編列在健保支付規則「牙醫/牙周病學」(333),包括洗牙、齒齦下刮除術、牙周骨膜翻開術(翻瓣手術)、牙齦切除術等。第二階段需要進行的牙周手術,像牙周骨膜翻開術牙齦切除術,牙醫普遍認為可算是「手術」的一種。

保戶投保的實支實付住院醫療險,門診牙周自費手術及其所需的醫材,賠不賠?怎麼賠呢?

這個問題頗複雜,舊保單、新保單,結果大不同

[舊保單]

狀況一:未約定手術定義,沒有門診手術給付項目時,保險公司可能採用融通給付方式理賠。

狀況二:有狀況一,但除外門診牙齒手術不賠,那麼,將不會給付。

[新保單]

觀察目前醫療險銷售較活躍的10家壽險公司(詳見保險小秘書)現售保單,均有提供門診手術的給付,但因約定不同,而有不同理賠結果。

約定型態一
未定義什麼叫手術,只限定範圍,其中又可分三種限定方式:
(1) 限定門診手術需為健保支付規則第二部第二章第七節(227)手術節。
(2) 限定門診手術需為健保支付規則第二部第二章第七節(227)手術節、第三部第三章第四節第三項(3343)開刀房手術。
(3) 限定門診手術需為健保支付規則「手術」章節規定之手術項目。

牙周手術在333牙周病學,因此以上三種都無法理賠。

約定型態二

手術未定義,也未限定門診手術需為健保任一支付節,且沒有將牙科手術除外不賠,或只排除非以治療性牙齒手術為目的(如齒列矯正、美齒整形),就會理賠,只要注意其收據理賠限額。

若已除外門診牙齒手術,不會賠。

同時持有舊保單,近年加保新保單的保戶,就會發生同樣牙周手術的理賠差異。

 

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保險小秘書

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(2020.4.5)

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