我要拔智齒,想知道的健保與保險理賠

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Photo:Pixabay

常人16~18歲間牙床深處萌發上下四顆牙,快成年了,將長智慧,才被叫做智齒,可是它可能沒什麼功能,更可能礙事種下病因,許多人因此有拔不拔智齒的疑惑,拔了智齒還生氣保險公司怎沒賠!真的不會賠嗎?

智齒跟出生後生長的乳齒,小學後開始替換的恆齒不同,大概在9歲形成牙胚,16~18歲冒出牙床可見,持續生長,可能直到25歲才長到所需高度。它就長在上下顎左右牙床最後位置,接在第二大臼齒後,被定位為第三大臼齒,正常的人有四顆,但有人不一定全長。古老時候人類食物粗糙,需靠臼齒強大力量加以碾磨,後來飲食越來越精緻,第三大臼齒的功能於是漸趨退化。

 

妨礙長牙、蛀牙、牙周病變下要拔掉

萌發出來的智齒,可能因長在牙床最裡面,平時不好清潔維護,容易蛀牙、牙周病變,需要積極進行治療。(相關可看→ 蛀牙了!蛀牙的健保治療與保險理賠二三事你該知的牙周病治療與健保、醫療險理賠二三事 )

因為齒列矯正考量到需要牙齒空間而拔除智齒,或是覺得拔智齒可以「瘦臉」,健保不給付,醫療險視為美容、整形目的,非必要性治療,這邊就不討論了。

當智齒沒有萌發出來,可能是牙床空間不夠、生長的方向不對,變成埋伏齒、阻生齒、骨覆蓋牙冠,易引起發炎、齒列歪斜、潛在病變。阻生齒常卡食物殘渣,引發鄰近的第二大臼齒蛀牙、牙周病變,連帶影響身體健康。

智齒可能會長出來,也可能有長卻冒不出來。

所以:智齒不等於阻生智齒!這裡只談阻生智齒。

 

必要性拔智齒健保付,膠原蛋白自費

影響口腔健康的智齒,健保給付拔智齒費用,採門診「單純齒/複雜齒切除術」,經局部麻醉後,施行牙齦翻瓣術,切開牙齦,翻開牙肉,將智齒給拔掉,之後再縫合。更嚴重的情況,可採「手術拔除深部阻生齒術」。智齒切除後,需要時同時做齒槽骨成形術,避免齒槽萎縮。

傷口縫合後癒合前,有些不適和飲食上不便,醫生或會建議病人自費使用促進生長的膠原蛋白,以加快傷口癒合,費用約4千到1萬不等

拔智齒的幾種手術,都編列在健保支付規則「牙醫/門診手術」項下,有些保戶得到理賠,有的沒有獲賠,原因就出在所投保的醫療險條款內容的差異。

保單怎麼賠說給你知

以實支實付住院醫療險為例,理賠情況就可區分如下:

[舊保單]

狀況一:未約定手術定義,沒有門診手術給付項目時,保險公司可能採用融通給付方式理賠。

狀況二:有狀況一,雖有門診手術給付,但除外門診牙齒手術不賠,那麼,將不會給付。

[新保單]

觀察目前醫療險銷售較活躍的10家壽險公司(詳見保險小秘書)現售保單,均有提供門診手術實支實付的給付,但因約定不同,而有不同理賠結果。

約定型態一

沒有定義什麼叫手術,但限定範圍。當中可整理出二種契約約定:

  1. 限定門診手術需為健保支付規則第二部第二章第七節「手術」(227)。
  2. 限定門診手術需為健保支付規則第二部第二章第七節「手術」(227)、第三部第三章第四節第二項「開刀房手術」(3343)。
  3. 限定門診手術需為健保支付規則「手術」章節規定之手術項目。

由於拔智齒的手術在3342,故以上約定型態的新保單,依約不理賠。

約定型態二

沒有限定門診手術需為健保任一支付節,且沒有將牙科手術除外不賠,或只排除非以治療性牙齒手術為目的(如齒列矯正、美齒整形),應予理賠。但若已排除牙科手術,就不會理賠。

要注意其門診手術收據理賠限額。

 

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(2020.4.5)

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