蛀牙了!根管治療的健保治療與保險理賠二三事

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Photo:freepik

口腔衛不衛生,影響身體健康很廣泛,尤其牙蛀了,牙痛得要死,碰到冰、熱、酸食物,簡直要了命。健保基於口腔衛生的保健重要性,提供必要性的蛀牙治療給付,至於可能用到的打牙釘、裝牙套,醫療險可以買單嗎?

蛀牙(齲齒)是因為細菌入侵,將口腔食物中的蔗糖物質分解,產生的酸性物質逐漸將牙冠表面的珐瑯質、象牙質破壞,深入到牙髓腔。牙髓腔內有供應牙齒營養的血管、神經、淋巴組織等。蛀牙多發生在乳牙階段和更換恆牙前後的兒童,成人主要是牙周病。一旦蛀牙,視情況做補牙、覆髓或根管治療,牙冠受損嚴重的,尚需將牙齒膺復,包括打牙釘、做牙套。

 

補牙、覆髓、根管治療目的在保存牙齒

當蛀牙還沒破壞到牙髓腔,可用銀粉、複合樹脂填補,治療及材料費用由健保給付,有些醫療院所提供電腦3D齒雕的瓷鑲嵌方式補回原來牙體形狀,自費需要到1~2萬

如果蛀牙較接近牙髓腔,會需要採用覆髓術,填覆特殊醫材以保護牙髓腔、保存牙髓,健保給付恆齒覆髓術,乳齒不包括在內。牙醫界推行覆髓用生物性材料,如三氧礦化物 MTA、矽酸三鈣Biodentine ,醫材自費約需4~6千元/每顆牙。

要是蛀牙已很嚴重,又不考慮拔掉牙齒,根管治療是必要的治療方式。根管治療時要局部麻醉,置放隔離夾及橡膠隔離障,清除掉蛀牙牙體,打開牙髓腔,透過特殊器械擴大牙髓腔,清除、沖洗乾淨,包括抽走牙髓神經(俗稱抽神經),填入藥物,用棉花和暫時性材料,或用臨時假牙,覆蓋根管治療的開口,約一周後再填入馬來膠,健保會給付。

 

根管治療後再做牙套要自費

回填物也可用像MTA這類生物相容性材料,就要自費。

有些情況會需要再進一步做牙根尖切除術,局部麻醉後,切開牙齦行牙齦翻瓣,將被感染的牙根尖及周圍組織切除,藉顯微鏡和超音波工具,以特殊材料逆回填切除區域,再縫合牙瓣,健保也有給付。但臨床會建議採用較好的生物相容性材質如MTA,自費約1.5萬

經過根管治療的牙齒,不再有血管供應營養,會變得脆弱易裂、搖動,會被建議打入釘子、裝置牙套(復形牙冠),以加強牢固牙基、保護牙體與改善外觀。健保不給付義齒費用,從釘子材料到牙套製作、裝置,都須自費,釘子1,000元上下,每顆牙套價錢從鎳鉻合金3~4千元鈷合金1~1.3萬純鈦金屬1.3~1.5萬全瓷1.8~2.2萬不等,價差極大。

補牙、覆髓、根管治療、牙根尖切除,分別編列在健保支付規則「牙醫/牙體復形|根管治療|牙周病學|處置」等項下,加上許多自費術式與醫材,於醫療險理賠實務相當複雜。

如簡單劃分:補牙、覆髓屬門診牙齒治療處置,根管治療、牙根尖切除具有麻醉、切開、縫合特性,可屬手術治療一種。

此外,醫療險對於非意外傷害造成義齒裝置費用排除在外,蛀牙治療所需牙套費用自然不在理賠範圍,且通常都是根管治療一段時日後再裝置牙套,本不該歸入當次手術費用範圍。但醫療院所多將前後費用開列於當次手術治療收據內,自費金額以手術費或治療處置費項目列示,不容易分開理算理賠金。

 

保單怎麼賠說給你知

本文以實支實付住院醫療險為例,將蛀牙根管治療、牙根尖切除理賠情況區分如下:

[舊保單]

狀況一:未約定手術定義,沒有門診手術給付項目時,保險公司可能採用融通給付方式理賠,無法區分牙套費用的收據採協議金額理賠。

狀況二:有狀況一,但除外門診牙齒手術不賠,那麼,將不會給付。

[新保單]

觀察目前醫療險銷售較活躍的10家壽險公司(詳見保險小秘書)現售保單,均有提供門診手術實支實付的給付,但因約定不同,而有不同理賠結果。

約定型態一

沒有定義什麼叫手術,但限定範圍。當中可整理出三種契約約定:

  1. 限定門診手術需為健保支付規則第二部第二章第七節「手術」(227)。
  2. 限定門診手術需為健保支付規則第二部第二章第七節「手術」(227)、第三部第三章第四節第二項「開刀房手術」(3343)。
  3. 限定門診手術需為健保支付規則「手術」章節規定之手術項目。

由於根管治療、牙根尖手術在332、333、3341,故以上約定型態的新保單,依約不理賠。

約定型態二

沒有限定門診手術需為健保任一支付節,且沒有將牙科手術除外不賠,或只排除非以治療性牙齒手術為目的(如齒列矯正、美齒整形),除了牙套費用外,手術花費應予理賠。但若已排除牙科手術,就不會理賠。可理賠時要注意其門診手術收據理賠限額。

幼兒蛀牙施行牙髓根管治療、牙齦翻辦、牙根尖切除等手術,健保給付三歲以下可採行全身麻醉,但滿三歲以上有實際需要就要自費,或者時下流行舒眠麻醉,要價1~2萬。當可認定或融通為手術理賠時,麻醉費理賠就沒問題。

最後,保戶需要注意的是,投保前蛀牙是否已經存在。通常,形成蛀牙有一定時間,投保不久就申請理賠,或經調閱病歷發現病齒曾有過就診紀錄,將被依保險法第127條,保險契約訂立時,被保險人已在疾病情況中者 ,可拒絕理賠。

 

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保險小秘書

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(2020.4.5)

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