從拔牙到植牙,健保給付與保險理賠

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Photo:Pixabay

因為蛀牙、牙周炎、意外受傷需要拔牙後,可採用人工植牙重建牙齒功能、維護美觀,不過植牙費用一顆少則4萬,多則14、5萬,健保能給付多少?醫療險能請賠嗎?

發生嚴重的蛀牙、牙周炎、意外創傷,必須拔掉牙齒,拔除後缺少的牙齒,會造成相鄰牙齒間隙過大,承受咬合力道不足,或向缺牙處移位,造成原本健康牙齒間縫隙變大。此外,還會影響牙齒的咬合、發音、咀嚼等功能,以致食物攝取會失衡,容易再發生蛀牙、牙周病,齒床骨頭萎縮改變了容貌外觀,以及缺牙處妨礙整體口腔美觀。

一般拔牙時須局部麻醉,待牙齒拔出後將棉花、紗布塞進齒槽內,緊咬1~2小時止血,再做好止痛、消腫等細節即可。

 

拔牙不算手術,健保給但醫療險不賠

拔牙中的術式之一「複雜性拔牙」,依規定病人要簽暑「手術同意書」,加上過程有麻醉、拔除,保戶會以為是手術,想申請醫療險理賠。關於拔牙的「簡單性/複雜性拔牙」為健保支付規則「牙醫/處置」下項目。至於拔智齒所用「單純齒/複雜齒切除術」,在「牙醫/門診手術」,且主要因採用翻瓣、切除牙根,有「麻醉、切開、縫合」特性,被視為手術。「簡單性/複雜性拔牙」則不算是手術。

因此,在實支實付住院醫療險中不管是舊保單、新保單,對拔牙均不會理賠。

拔牙後有三種方式做義齒膺復,包括相鄰牙齒做牙橋來支撐、活動式假牙、人工植牙。人工植牙被視為較牢固、較易維護、較美觀的方法。

 

植牙打牙根、裝冠心與牙冠,費用可高達15萬

植牙過程分幾個階段,前後經過好幾個月、多次門診進行:

  1. 植入鈦合金人工牙根手術。
  2. 裝置支柱冠心與臨時牙冠。
  3. 安裝永久人工牙冠。

植入鈦合金牙根有採用翻瓣手術,局部麻醉、翻開牙瓣、鑽開齒槽骨、植入牙根、縫合。另有用非翻瓣手術,透過手術刀或雷射等手術方式鑽出小圓洞,再將人工牙根鎖入圓洞,與齒槽骨密合。

過程中會用到骨粉、再生膜醫材,施行骨誘導再生術,幫助人工牙根與齒槽骨更加密合生長、基礎牢固,或視需要加做鼻竇增高術自費價格3~6萬元不等。 害怕疼痛、鑽孔機聲音的人,會被建議採用舒眠麻醉,額外需自費1~2萬元

林林總總加起來,若使用義齒材料更好,光一顆牙就得花上15萬元

 

健保不給植牙,醫療險理賠要詳看保單

健保完全不給付義齒費用,從植入人工牙根到安裝牙冠,均為義齒費用一環。

實支實付住院醫療險除外不保範圍,將非意外傷害所致的「裝設義齒」費用排除理賠責任,也就是蛀牙、牙周炎等疾病造成缺牙後義齒膺復,不會理賠。

因為意外傷害所致裝設義齒,可以賠,不過會約定每一缺牙以裝設一次為限,金額也常設有上限。

此外,新、舊保單不同約定,理賠結果差異甚大,本文以實支實付住院醫療險為例,將裝設義齒理賠情況區分如下:

[舊保單]

狀況一:未約定手術定義,沒有門診手術給付項目時,保險公司可能採用融通方式在約定的義齒裝設費用限額內理賠。

狀況二:有狀況一,但除外門診牙齒手術不賠,那麼,將不會給付。也可能採融通方式在約定的義齒裝設費用限額內理賠。

[新保單]

觀察目前醫療險銷售較活躍的十家壽險公司(詳見保險小秘書)現售保單,均有提供門診手術實支實付的給付,但因約定不同,而有不同理賠結果。

約定型態一

沒有定義什麼叫手術,但限定範圍。當中可整理出三種約定內容:

  1. 限定門診手術需為健保支付規則第二部第二章第七節「手術」(227)。
  2. 限定門診手術需為健保支付規則第二部第二章第七節「手術」(227)、第三部第三章第四節第二項「開刀房手術」(3343)。
  3. 限定門診手術需為健保支付規則「手術」章節規定之手術項目。

義齒裝設過程所使用翻瓣手術、骨誘導再生術,都不在保單限定手術範圍,依約不理賠。

約定型態二

沒有限定門診手術需為健保任一支付節,且沒有將牙科手術除外不賠,或只排除非以治療性牙齒手術為目的(如齒列矯正、美齒整形),就應理賠。但若已排除牙科手術,就不會理賠。

關於不符合門診手術規定,但符合條款意外傷害所致裝設義齒所需,保戶會覺得保單說會賠傷害後義齒裝設,又在門診手術保險金給付項目排除義齒裝設手術,顯然有矛盾之處。有此疑問保戶,可向保險公司主張至少應賠人工牙根、支柱冠心、永久牙冠的「義齒材料」費用。

 

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保險小秘書

本文參照以下10家壽險公司現售實支實付住院醫療險保單內容 本文參照以下10家壽險公司現售實支實付住院醫療險保單內容

(2020.4.5)

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