巨乳症做縮胸手術不賠醫療險,真的有道理嗎?

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Photo:Pixabay

隆胸、美乳手術確屬美容、整形手術,目的在改善外觀,增進病人自信。那要是乳房過大,造成駝背、長期肩頸痠痛,必須接受縮胸手術時,依然不能獲賠,是否完全合理?

一名保戶105年11月投保,108年4月在整形外科診所接受「乳房腫塊切除併雙側部分乳房切除手術」,術後留院觀察1日。保戶是因為乳腺不正常增生,造成胸前非常偉大,來到I Cup程度,經常性發生肩頸痠痛不適。她做的手術要自費,花了15萬元。

保單上有兩個約定被保險公司主張為不賠的依據:

其一是,手術需為健保醫療服務給付項目及支付標準「手術節」(227),不包括其他支付節。

其二是,美容手術、外科整形為除外範圍。縮胸目的也不符合「為重建其基本功能所作之必要整型」。

 

縮胸手術健保不給付,病人自費

縮胸、縮乳手術係整形外科常做的外科手術,不為健保所支付,也確實不在227,病人需自費。姑且不論是否在227,就縮乳手術的必要性,一律說成美容手術、外科整形,真的合理嗎?尤其較早以前保單未限定227,純就醫療必要性來看,實有給予妥適處理的空間。

巨乳症似乎還沒有精準的定義,多半用乳房肥大增生症(Breast Hypertrophy) ,可以泛指乳房乳腺、脂肪異常增生,大到不像話。有發生在雙側,有出現單側異常過大;有在青春期突然暴長,有的懷孕或生產後爆乳,回不去原狀。有的巨乳可下垂到肚臍,嚴重妨礙行動。

 

巨乳會引起肩頸、脊椎病變

過大過重的乳房,會造成頸部痠痛、肩背痛、駝背、脊柱側彎,嚴重的甚至影響到呼吸。緊靠的乳房易有皮膚磨損、潰瘍問題。 青春期少女因外觀突兀形成心理尷尬、自卑、影響正常社交。不利運動的反運動心理因素,使得巨乳症病人更易肥胖,形成惡性循環。當必要進行積極治療時,縮胸外科手術是最普遍、適合的方法。

歐美國家視巨乳症為身心健康的課題,部分國家提供公醫治療給付,及部分商業保險納入理賠,其考量點無非是對身心健康的危害。國內健保不給付隆乳、縮胸手術,商業保險一律視為美容手術、外科整形。

 

肥胖縮胃手術可賠,巨乳縮胸卻不賠?

本文提到的評議個案,評議中心見解說「手術並非重建基本功能的必要手術,同時縮乳手術並無列入全民健保之給付範圍」。(案源:108評字第1504號)

本文認為,只是為了改善身形、體態美觀的縮胸、縮乳手術,純屬個人可選擇性醫療,缺乏必要性。然而,當過大過重乳房已產生併發症,例如:行動不便、脊柱側彎、脊椎前傾變形病變、嚴重肩頸脊椎疼痛,就已符合治療必要性。

其理同過重者縮胃手術,胃本身沒有疾病發生,是為了積極治療肥胖症問題,必須將胃縮小。

 

積極治療巨乳可視為改善健康

因此,巨乳症做必要性的縮胸手術,無關算不算重建基本功能,而健保是否給付,只是衡量醫療必要性的方法之一,不是保單約定的必要依據,而應回到治療巨乳症本身是否不是為了乳房本身,而是巨乳造成或潛存的健康課題。有治療巨乳症需要的保戶,可向保險公司做以上主張。

最後,要提醒保戶,住院手術均約定需在「醫院」進行,此案保戶在設有觀察床的整型外科「診所」手術,並不符合保單約定,最好在地區醫院以上層級手術才正確。

 

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