實支實付不保「特別支架」謎雲解析

2149
Photo:123RF

很少人注意到,實支實付住院醫療險除外了「特別支架」,當你注意到後,遍查保單、問遍業務員,竟找不到統一答案。特別支架是指什麼呢?


實支實付住院醫療險列有「除外責任」的不保事項,通常集中在契約中一條條文來約定,部分保單,除了專條約定除外責任,也會在其他條款出現,「特別支架」就是其中一例。

 

敷料、夾板、石膏,除外特別支架

有不少舊保單除外不賠「特別支架」,現售保單(詳見文末保險小秘書)有四家保險公司條款,在「住院醫療費用保險金」條文中,增列了特別支架除外不賠。其約定常見:

 

給付範圍:

「敷料、普通外科用挾板及石膏整形,但不包括特別支架等設備。」

將特別支架除外的保單,沒有說明清楚什麼是「特別支架」。目前健保給付特材項目中,查無「特別支架」的品項,健保署建置的自費醫材比價網,沒有任何一種自費醫材含有「特別支架」的品名。從健保的觀點看,有兩種可能:

一、保險公司自創的名詞,實際上不存在「特別支架」名稱的材料。
二、它不屬於醫療級材料,因此不在可查詢的醫材之列。

若是第一點,任由保險公司單方面解釋,極不有利於保戶。

 

特別支架沒有清楚界定

此四家保險公司,其中一家指出,「特別支架等設備」,只在這幾種項目內理賠:

因遭受意外傷害事故所致,裝設了義齒、義肢、輪椅、柺杖、助行器、義眼、眼鏡、助聽器,及骨科、復健護具與輔助用品。

這樣只能理解,這張保單所講特別支架,最多在這些品項範圍。但這樣代表這些品項就是特別支架嗎?其他三家公司保單,同樣如此認定嗎?

不然!實際上,沒有指出哪些材料是特別支架的保單。在除外責任條款約定中,只有意外傷害事故導致所需「義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品」裝設可以理賠,可明顯區分特別支架,不是指「義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品」。

那麼,可能是指「骨科、復健護具與輔助用品」嗎?在護具產業常見的骨科、復健用護具,有:

photo: Goodins

再回到保單原來規定「敷料、普通外科用挾板及石膏整形,但不包括特別支架等設備」這段文義是指什麼?照法律制定習慣來看,整段文字彼此間應有相關,也就是說特別支架與敷料、外科用挾板、石膏是類似之物、類功能之物。

 

特別支架是指創傷後成形整形用嗎?

敷料、普通外科用夾板、石膏,在過去的創傷醫療方法中,常用於燒燙傷傷口、骨折開放性傷口,採用這些材料加以固定、保護,或輔助達到成形、整形的重建功能。那麼,特別支架,可以是指敷料、夾板、石膏等用來整形以外的,統稱「特別支架」的整形成形用材料嗎?

有些意見指特別支架,是指脊椎傷害、病變所使用的脊椎保護背架、護腰,而這類輔具通常不具積極治療性,才被列入除外。然而,此解與「敷料、夾板、石膏」用途不太相關。

又有指特別支架係骨折外固定用金屬支架,尤其像脛骨粉碎性骨折,最常使用外固定支架。然而,此類支架具有良好治療骨折功能,將其除外,顯得毫無道理。

如此還是沒有具說服性的答案。

 

主張有利於被保險人解釋原則

使用司法判決書查詢系統、評議中心評議決定書查詢系統,以關鍵字查詢,並無「特別支架」理賠認定的爭訟、爭議案例,所以無從藉由爭議案例理解什麼是「特別支架」。

保戶如遇有保險公司以「特別支架」為除外範圍而不為理賠,可要求保險公司具體說明何謂「特別支架」,證明「特別支架」為可被廣為認知的名詞。特別強調,像保單這類定型化契約,文義不明,有多種解釋,保戶可主張保險法第54條,作有利於被保險人的解釋處理。

 

延伸閱讀

常見體外人工物、輔具,醫療險賠不賠?

健康險不保(一)故意行為、犯罪行為不賠

健康險不保(二)美容手術、外科整型不賠

健康險不保(三)牙科手術、植牙不賠

健康險不保(四)非關治療不賠

牙齒受傷裝假牙要全賠!快看保險評議最新認定

實支實付最強規劃指南

 

保險小秘書

本文參照以下10家壽險公司現售實支實付住院醫療險保單內容 本文參照以下10家壽險公司現售實支實付住院醫療險保單內容

(2020.4.10)

國泰人壽、南山人壽、富邦人壽、新光人壽、三商美邦人壽、中國人壽、台灣人壽、全球人壽、遠雄人壽、元大人壽

 

有問題嗎?專家來解答

理賠疑義、保單權益如有問題,立刻點擊按扭,由保險專家為您解答!

喜歡我們的文章嗎?

▼幫我們點個讚,再分享給你的朋友吧!▼