住院次數計算有兩種,保障功能大不同

2122
Photo:123RF

住院醫療險每次住院日數有上限,例如365日,但計算住院次數有兩種方法,你買的保單是用哪種方法算?


由於以住院為條件的保單,訂有每次住院期間可理賠的日數、雜費或手術費限額,為明確劃分兩次以上住院,算不算同一次住院,算的話,共用同一次住院限額,不算的話,住院限額分開計算。像實支實付及日額型住院醫療險、傳統癌症險等保單,都有納入前一次出院後間隔14天為準,來區分同一次住院或不同次住院的約定。

民國87年以前醫療險,多規定兩次住院間隔為90天,主管機關頒示住院醫療費用保險單示範條款時,參考健保規範,從87年開始實施,所有保單就統一約定成14天。為什麼需要如此規定呢?

 

14天規定從健保而來

健保規定住進急性病房與慢性病房住院,要自行部分負擔,負擔的比率按照住院天數的多寡而調整。例如,住急性病房30天內,所有住院醫療費用總和要自行部分負擔10%,住31日到60日內20%,超過60日就30%。有的病人為了節省部分負擔,住院天數較久,在將達調高負擔比率前,先辦出院,過幾天再入院,以規避調高負擔比率。所以健保便訂出「相同疾病於同一醫院出院後14日內再次住院者,其住院日數並應合併計算」的規定。

假設小寶在急性病房住院已經30天,再過一日就要多負擔10%住院醫療費用,家人於是安排小寶辦出院,三天後再入院,住了20日,出院結帳時,醫院會以前後兩次共50日,部分負擔20%來收費。

醫療險原先訂的90天,太過嚴苛,因此參考健保同樣訂14天,比較合理,而保險公司更方便從健保統計資料庫訂出損率與費率。

 

先來看示範條款怎麼訂

以金管會頒示的實支實付和日額型示範條款為例,所謂住院次數計算是指:

被保險人於本契約有效期間,因同一疾病或傷害,或因此引起之併發症,於出院後十四日內於同一醫院再次住院時,其各種保險金給付合計額,視為一次住院辦理。

解其意可知:

  1. 不同疾病或意外傷害事故所需住院治療,不受間隔14日的限制。
  2. 前一次住院醫院和下一次住院醫院不同,也不受間隔14日限制。

 

住院次數算法,有保單沒全照示範條款

部分保險公司會按照示範條款設計商品,但主管機關沒有強制規定一定要全部一字不漏入納入商品約定,於是有部分保險公司商品,用如下方式約定:

被保險人於本契約有效期間,因同一疾病或傷害,或因此引起之併發症,必須住院二次以上時,如其每次出院日期與再入院日期間隔未超過十四日者,其各項保險金給付合計額及限額,視為同一次住院。

解其意即得知:

  1. 不同疾病或意外傷害事故所需住院治療,不受間隔14日的限制。
  2. 無論同一醫院或不同醫院,均受間隔14日的限制。

 

重傷住院超過365天,間隔日數不符無法賠

就以近期一件評議案為例,一保戶因嚴重頭部創傷,連續住院超過365日,其間分別在三家不同醫院轉出轉入,保單約定同一次住院最高理賠日數365日。為了避開保單間隔14天的限制,家人安排出院後,自費轉入護理之家14天,再轉入醫院,結果因為天數計算有誤,出院後再入院的間隔僅13天,仍然被視為同一次住院,因已達理賠最高天數365的天花板,仍被拒賠(案源:108評字第428號)。如果他的保單約定是屬於不受「同一醫院」限制,只要安排不同醫院轉出轉入,就能繼續獲得理賠。

 

買保險不光看表面,契約要會看

所以,保險商品都是契約文字組成,保戶光看DM和商品說明,比較保額和保費,不能翔實掌握契約細節,建議投保前多加審閱契約樣本才是。

 

延伸閱讀

住院「間隔日數14天」怎麼算才對?

日間留院 = 住院?住院醫療理賠必知!

住院理賠已超限,可以先不辦理賠,避開 再次入院 的限制條款嗎?

從6個實例認識「住院必要性」

沒什麼事住院要求理賠,通常因為這個理由被拒絕

買住院醫療保險怎樣才算「住院」?

住院使用保健食品,不在實支實付理賠範圍

想規劃、想健診補強:醫療保險規劃三寶

實支實付最強規劃指南

有問題嗎?專家來解答

理賠疑義、保單權益如有問題,立刻點擊按扭,由保險專家為您解答!

喜歡我們的文章嗎?

▼幫我們點個讚,再分享給你的朋友吧!▼