因淚管卡住就醫,選錯手術,限定227醫療險卡住保險金

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Photo:Pixabay

近年實支實付、手術險限定227手術範圍保單大行其道,一位因鼻淚管狹窄保戶,就醫選擇微創擴張與支架手術,卻因手術不在227而拿不到理賠金,也沒得到評議中心支持,究竟怎麼一回事呢?

後天鼻淚管狹窄、阻塞,蠻常發生在中年後,先來理解淚液和淚管的關連:

眼睛會分泌淚液,讓眼睛表面得到滋潤和養分,多餘的淚液透過內側上眼瞼與下眼瞼各有一個的淚小孔,流入上、下淚小管,再合流入總淚小管、淚囊,最後通過鼻淚管倒入鼻腔。所以,大哭之後,鼻水一堆,屬於正常現象,但要是淚管狹窄或阻塞,眼睛的淚水無處排,即使小小的流淚,就會淚眼汪汪、溢流,有人甚至看起來隨時流目油,一旦招來細菌在淚管內滋生,更可能發生淚囊發炎、眼窩蜂窩性組織炎。

 

淚管堵塞有三種手術可治療

治療鼻淚管狹窄、阻塞有三種術式:

  1. 外科手術法:切開眼睛內側皮膚層,以骨磨鑽頭鑽開鼻腔,將淚囊與鼻腔打通吻合,叫「淚囊鼻腔造孔術」,術後縫合傷疤約2公分,疤痕約半年後慢慢淡化不明顯。
  2. 內視鏡微創法:經由細小內視鏡從鼻腔進入,用骨磨鑽頭打開與淚囊通道,再置入人工鼻淚管支架。皮膚表面無縫合傷口。
  3. 微創導管擴張:以細導線從淚小孔、淚小管、總淚小管到達淚囊,將氣球球囊加壓擴張,再植入人工鼻淚管支架。概念就跟心臟支架置入術一樣,先擴張再置支架。手術最快,且很快能回復正常生活與工作。

 

留疤式健保給付,微創式很多要自費

外科手術法編列在健保第二部第二章第七節「手術」(227),健保有給付;內視鏡微創法也是外科手術,眼科申報淚囊鼻腔造孔術,耳鼻喉科用鼻竇內視鏡術申報,耗材自費一眼約1萬元。微創擴張法中的「鼻淚管淚道氣球擴張術」、「鼻淚導管裝置術」編列在健保第二部第二章第六節「治療處置」(226),健保可給付,相關的醫材如新式導管支架等自費。

 

保戶做淚管擴張與支架置入竟不賠

一保戶在106年9月投保實支實付住院醫療險,手術範圍約定需為「227」支付節內所列舉項目。他因為兩眼鼻淚管都發生狹窄,在108年4月到中山附醫門診接受雙側「淚孔擴張」、雙側「鼻淚管淚道氣球擴張術」、雙側「鼻淚導管裝置術」,申請保險金3.6萬元遭拒。保險公司主張,這些術式在「226」,不在「227」,礙難理賠。

鼻淚管擴張、導管支架裝置術需在手術房進行,成人局部麻醉,幼兒則全身麻醉,以導管器材侵入身體內擴張狹小淚管通道,並植入人工物,本身可視為一種「手術」。評議中心評議時諮詢醫療顧問,所得意見亦肯認這些屬於手術,只是因為編在「226」,以致於不符保單約定的手術範圍,最終評定保險公司無給付責任(案源:108評字第1411號)

 

舊式醫療保單通常要理賠

舊保單沒有限定「227」手術範圍,沒有定義什麼叫「手術」時,鼻淚管擴張、導管支架裝置術,保險公司很難主張其非屬手術,就好比導管冠狀動脈擴張及血管支架置入,本身即是手術,不因編在健保第二部第二章第二節「放射線診療」(222) 而拒為理賠。但新保單限定了「227」,卻出現了保險功能的怪異現象:

  1. 以前會賠的術式,限定227保單變成不賠。
  2. 同一病症治療術式漸多元,但限定227保單迫使保戶必須在有限的範圍內選擇,對較新、較微創、於術後復原與回復正常作息越有幫助的術式,等於沒有選擇機會。
  3. 保戶不懂227範圍,選錯術式,保險金就飛了。

 

詳看227醫療險條款,舊保單要顧好顧滿

本站建議保戶,若之前有過投保舊式醫療險保單,務必保持其效力,勿輕率解約。想投保新保單,最好多花時間審閱保險契約,日後就醫治療前,當先掌握接受的術式是否符合保單約定的手術範圍。

最好跟醫生問個清楚:我做的手術在227嗎?

 

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