結石族注意:體外震波碎石術新舊保單賠法大不同

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Photo:Dornier MedTech

據統計尿路結石疾病,約七成經由體外震波碎石術治療,舊式手術險因手術定義不清楚,多可放寬或協議理賠,但新近限定須為健保手術節始理賠的保單,若震波碎石術沒有列入特定診療項目,便不再理賠。

醫界統計國內尿路結石盛行率為10%,好發於30至50歲,女略多於男,五年內的再發率達50%。尿路結石成因源於腎臟分泌產生結晶物質後,聚集而成的塊狀物,位於腎盞或腎盂,叫腎結石,在輸尿管稱輸尿管結石,在膀胱形成就是膀胱結石。

 

外科方法治結石破壞性大

傳統腎結石取石方法為外科手術,如「腎內取石及腎盂取石術」、「腎鹿角石取石術」,屬切開皮膚、肌肉層,再將腎臟腎盂切開取出結石,破壞性大、失血多、復原期長。比較微創的術式,是採用「經皮腎結石取石術」,藉由放射線或超音波定位,從後腰部穿刺皮膚到腎臟結石處,將通道擴張後置入腎臟鏡,憑內視鏡傳回畫面以碎石器械震碎結石後取出。

此外,更微創的方法,走尿路通道的輸尿管鏡,以雷射碎石機、超音波碎石機、水震波碎石機等儀器,將結石擊碎後使用器械取出。如「輸尿管除(取)石術」、「輸尿管鏡取石術及碎石術」。有最新的方法是藉由軟式輸尿管鏡(自費特材),搭配雷射碎石、負壓吸石導管(自費特材)的「吸石清雷射碎石術」。

 

有新穎方法或特材自費療法

運用腹腔鏡的「腹腔鏡腎盂取石術」,主要處理較複雜性的結石。傳統外科手術、經皮腎結石取石、輸尿管鏡碎石取石、腹腔鏡取石等治療方式,屬於健保醫療服務給付項目支付標準第二部第二章第七節「手術」(227),健保給付。吸石清雷射碎石則要自費特材約4萬元,比腹腔鏡更高階的「達文西輸尿管取石術」,不在227和其他支付節,手術費、設備及特材費自費約20萬。

 

震波碎石術不在健保227

但最常被用來尿路結石治療,當屬「尿路結石體外震波碎石術」,經由立體影像定位後,透過電極放電時產出的震波,在水及身體組織的傳導下,精準地到達結石位置,震波能量使結石受壓、碎裂,成較細小石粒,逐漸被排除體外。過程沒有傷口、免麻醉、免住院,約需半小時到1小時完成,可針對較小結石第一線治療,或搭配較複雜結石手術後的輔助性治療。此治療方法係屬於健保第二部第二章第六節「治療處置」(226)。

結石治療多有健保給付,因此實支實付型住院醫療險理賠金額極少,但日額型住院醫療險附有手術理賠,及主要為手術給付的手術險,按照手術表項目所定金額定額理賠,也就是說沒有醫療花費,也能申請保險金,以補償健康損失。

舊式手術險相關商品,體外震破碎石術沒有出現在手術表上,由於未對手術定義有清楚約定,體外震波碎石術雖編在健保226,因健保支付金額內含手術技術費,且術式可替代外科或內視鏡手術,保險公司得做契約上有利被保險人解釋,就要協議比照手術表內程度相當手術項目理算給付,有的保險公司則自訂內規核給理賠金額。

 

近年手術險設計走227風潮

新近手術險相關商品,多將手術理賠範圍限定須為227,手術表上沒有的手術,要看有無列在健保227,不在227就不賠,沒得協議比照。有的保單則另外增列「特定處置(處置)」項目,就會把體外震波碎石術納入,雖然理賠金額已不如舊保單,但至少仍可獲得給付。

最近就有一名保戶,買到的是限227的手術險,沒有額外增列的「特定診療(處置)」,他在108年7月到台大醫院做體外震波碎石術,申請理賠遭拒,轉而申請評議,主張應比照手術表上「腎內取石及腎盂取石」,理賠20倍的日額,即2萬元。

 

保單沒賠評議也沒贏

誠如前述,「腎內取石及腎盂取石術」是傳統外科進入體內手術,體外震波碎石術為無創的體外治療,不在227,無法協議比照手術表「腎內取石及腎盂取石術」。評議中心評定結果無法支持保戶主張,也未做屬「腎內取石及腎盂取石術」替代術式的見解,判保戶評議失敗。(案源:108評字第1935號)

保戶選購手術險相關商品,建議就要多注意商品設計項目內容,以維護自己想要的權益。

 

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