精神病除外保單,因憂鬱症住院要賠的理由

1438
Photo:Freepik

早期有將精神病住院除外的保單,保戶因為重度憂鬱症住院治療,保險公司要是主張憂鬱症屬於精神病而不賠,不一定行得通了。

一名保戶在民國90年投保日額型住院醫療險,保單除外責任範圍包括了「精神病」。民國108年7月間因重度憂鬱症復發,住院治療34.5日,出院後申請理賠,被保險公司主張屬於「精神病」除外事由而拒賠。

 

保戶買到精神病除外醫療險

民國87年以前未實施「示範條款」,不少保單將「精神病」列入除外責任範圍,也就是當保戶因為「精神病」住院治療,保險公司不負理賠責任。87年開始實施「住院醫療費用保險單示範條款」(民國95年更名為「住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)」),將「精神病」移出除外責任範圍,但有實施前已核准銷售的日額型住院醫療險,實施日後仍繼續銷售,直到民國97年新增實施「住院醫療費用保險單示範條款(日額型)」,就不再有精神病除外保單。

憂鬱症是否屬於「精神病」,法令如何分類規範呢?由於現在施行的精神衛生法及其施行細則,已未加以分類,只能參照修法前的法令。精神衛生法及其施行細則,分別在民國79年、80年公布施行,有爭議的保單是在法令施行後銷售,那麼,其「精神病」定義就當照著當時的法令規範走。

 

舊法令將憂鬱症歸類精神官能症

根據民國79年公布施行的「精神衛生法」第3條原條文:

精神疾病包括精神病精神官能症兩大類,和酒癮、藥癮及其他經中央衛生主管機關認定之精神疾病

那精神病包括什麼?依照民國80年公布施行「精神衛生法施行細則」第2條條文:

器質性精神病、精神分裂病(後更名為思覺失調症)、情感性精神病、妄想病、其他非器質性精神病及源於兒童期的精神病性疾病。

而憂鬱症,在當時法令分類,歸屬於「精神官能症」一類:

所稱精神官能症,指歇斯底里症焦慮症憂鬱症畏懼症強迫症等。

 

重大傷病對重鬱症核發證明

只不過,現在法令未分類,而臨床醫學、國際疾病編碼、精神疾病診斷與統計手冊DSM-5,重度憂鬱症分類於「情感性精神病」類。衛福部核發的「重大傷病證明「慢性精神病」包含了重鬱症。詳情參閱 → 看過精神科,還能買保險嗎?

可見,憂鬱症該屬於舊法令上的非精神病分類,或重鬱症目前屬於情感性精神病、慢性精神病分類,確有解釋上的差異。

 

評議判重鬱症住院不算精神病住院

評議中心受理此評議案時諮詢醫療顧問意見,據其看法,重度憂鬱症為一種精神疾病,並不一定為「精神病」。若憂鬱症的嚴重度高,在急性期時合併有精神病症狀(如幻覺或妄想、混亂言行)與自殺行為,或在非急性期時仍有殘餘的症狀與功能的退化,就會被歸類成「精神病」。因保戶的病歷中並沒有這些「精神病」的特徵,故並非直接因「精神病」致成疾病。

評議中心終以憂鬱症在商品設計當時法令歸屬於「非精神病」,且病況非因「精神病」住院治療,評定保險公司應依約理賠。(案源:108評字第2043號)

 

延伸閱讀

曾憂鬱,是精神病還是精神官能問題?

精神官能、心理與人格障礙等,投保參考

自閉症、高功能自閉症、亞斯柏格症,不是精神病

失眠、輕鬱症,想投保,該告知嗎?

癌後憂鬱症算癌症併發症,已有理賠案例

思覺失調症應該算中樞神經失能嗎?

唯一完整保障精神疾病的保單!

有問題嗎?專家來解答

理賠疑義、保單權益如有問題,立刻點擊按扭,由保險專家為您解答!

喜歡我們的文章嗎?

▼幫我們點個讚,再分享給你的朋友吧!▼