
早期有將精神病住院除外的保單,保戶因為重度憂鬱症住院治療,保險公司要是主張憂鬱症屬於精神病而不賠,不一定行得通了。
一名保戶在民國90年投保日額型住院醫療險,保單除外責任範圍包括了「精神病」。民國108年7月間因重度憂鬱症復發,住院治療34.5日,出院後申請理賠,被保險公司主張屬於「精神病」除外事由而拒賠。
保戶買到精神病除外醫療險
民國87年以前未實施「示範條款」,不少保單將「精神病」列入除外責任範圍,也就是當保戶因為「精神病」住院治療,保險公司不負理賠責任。87年開始實施「住院醫療費用保險單示範條款」(民國95年更名為「住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)」),將「精神病」移出除外責任範圍,但有實施前已核准銷售的日額型住院醫療險,實施日後仍繼續銷售,直到民國97年新增實施「住院醫療費用保險單示範條款(日額型)」,就不再有精神病除外保單。
憂鬱症是否屬於「精神病」,法令如何分類規範呢?由於現在施行的精神衛生法及其施行細則,已未加以分類,只能參照修法前的法令。精神衛生法及其施行細則,分別在民國79年、80年公布施行,有爭議的保單是在法令施行後銷售,那麼,其「精神病」定義就當照著當時的法令規範走。
舊法令將憂鬱症歸類精神官能症
根據民國79年公布施行的「精神衛生法」第3條原條文:
精神疾病包括精神病、精神官能症兩大類,和酒癮、藥癮及其他經中央衛生主管機關認定之精神疾病。
那精神病包括什麼?依照民國80年公布施行「精神衛生法施行細則」第2條條文:
器質性精神病、精神分裂病(後更名為思覺失調症)、情感性精神病、妄想病、其他非器質性精神病及源於兒童期的精神病性疾病。
而憂鬱症,在當時法令分類,歸屬於「精神官能症」一類:
所稱精神官能症,指歇斯底里症、焦慮症、憂鬱症、畏懼症及強迫症等。
重大傷病對重鬱症核發證明
只不過,現在法令未分類,而臨床醫學、國際疾病編碼、精神疾病診斷與統計手冊DSM-5,重度憂鬱症分類於「情感性精神病」類。衛福部核發的「重大傷病證明「慢性精神病」包含了重鬱症。詳情參閱 → 看過精神科,還能買保險嗎?
可見,憂鬱症該屬於舊法令上的非精神病分類,或重鬱症目前屬於情感性精神病、慢性精神病分類,確有解釋上的差異。
法院對重鬱症判決見解不一
曾有地方法院認重鬱症不是精神病,但上級法院不同意。一莊姓保戶89年間投保醫療險,保單約定「精神病或精神分裂症」,為除外不賠範圍,後來在96年到100間年間,因重鬱症長期、多次入出院,F保險公司便以除外責任理由不賠。高雄地院審理時,認為按照保單銷售時的精神衛生法,精神病包括器質性精神病和精神分裂症,不包括精神官能症,憂鬱症則為精神官能症一種,自不在精神病範圍內。
高院高雄分院則根據國際疾病及死因分類標準ICD-9、台灣精神醫學會函文,精神病,分別有器質性精神病(ICD-9:290-294 )和其他精神病(ICD-9:295-299 )兩大類,其中情感性精神病(ICD-9:296 )屬於其他精神病,而重鬱症屬情感性精神病的一種, 故重鬱症屬精神病的一種。因此將地院判決廢棄。
評議判重鬱症住院不算精神病住院
評議中心受理此評議案時諮詢醫療顧問意見,據其看法,重度憂鬱症為一種精神疾病,並不一定為「精神病」。若憂鬱症的嚴重度高,在急性期時合併有精神病症狀(如幻覺或妄想、混亂言行)與自殺行為,或在非急性期時仍有殘餘的症狀與功能的退化,就會被歸類成「精神病」。因保戶的病歷中並沒有這些「精神病」的特徵,故並非直接因「精神病」致成疾病。
評議中心終以憂鬱症在商品設計當時法令歸屬於「非精神病」,且病況非因「精神病」住院治療,評定保險公司應依約理賠。
(案源:高雄地院101年度保險字第4號、高院高雄分院102年保險上字第10號、金評中心108評字第2043號)