癌症病人常用「化療漾」實支實付還不能賠的理由

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Photo:Freepik

癌症病人常見的癌因性疲憊,有醫生建議使用像「化療漾」這類藥品來輔助改善,它屬衛福部許可上市的成藥,保戶申請實支實付理賠卻無法如願,其關鍵原因何在呢?

癌因性疲憊是指癌症病人在一段時期身心感到精疲力竭的症狀,影響生理、心理及認知功能、降低生活品質。衛福部曾統計,約15~90%癌症病人出現癌因性疲憊,超過三分之一以上症狀持續好幾年。國內製藥廠研發設計的中藥「化療漾」,即適用在改善化療後的疲勞與食慾不振,通過衛福部許可,屬成藥等級,癌症病人在藥局可自行購買取得,化療前、療程中食用有預防保健、改善不良症狀的一定效果,但國內醫界對其實證療效還沒肯定的一致見解。

 

保戶出院時購買168天份化療漾

化療漾是由多種乳酸菌、酵母菌代謝有機大豆後濃縮製成的口服液,每日食用兩次,每次4CC,一瓶價格約200到250元,化療療程長的病人若要長期服用,每三個月就要3~4萬元,算是一筆不小開銷。

一名患有結腸癌保戶,住院接受手術治療,接受醫生建議使用化療漾,在出院時自費帶藥,一次性購買336份(可使用168天),金額達8.4萬,,申請實支實付理賠遭拒。保險公司認為化療漾不屬於「醫師指示用藥」、「不具治療必要性」、「非屬住院期間所發生費用」等。評議中心受理後審酌,也認為化療漾不屬於醫生臨床上常規指示的治療,不具治療必要性而評定保戶主張無理。(案源:108評字第1865號)

 

三個關鍵點看實支實付該不該賠

化療漾費用該不該屬於實支實付住院醫療險應理賠的範圍,其關鍵有三:

一、是不是住院期間所發生醫療費用?

保單約定給付責任在「住院期間所發生的醫療費用」,但從未約定藥物必須「住院期間所使用」,因此,一些住院治療後須出院持續使用的藥物,若在合理天數內,例如7天或14天,保險公司多不主張「住院期間所發生」,而予以理賠。該保戶一次購買168天份,是否具有一次性購買的必要性,其藥量是否合理,即有疑問。

二、是不是醫師指示用藥?

照藥物分級三級制,處方藥需經醫師診斷及開立處方始可取得;指示藥經醫師、藥師或藥劑生輔導指示下就可以使用;成藥在自我判斷下,照許可的適應症自行到藥局購買,並照包裝內仿單說明使用,不需醫師處方或指示。

保單約定的「醫師指示用藥」來自示範條款文字,並無明確的定義解釋。不過,依評議中心過往評議見解,保單約定範圍指處方藥、指示藥,不含不用醫師處方或指示的成藥。

該保戶是從醫院取得化療漾,雖是成藥,但若醫生診斷書中出具醫囑建議使用,也代表該藥是經醫師所指示。

三、是不是有治療上的必要性

住院醫療險究其保險特性,應聚焦於「治療」、「醫療」的行為,尤其應限於「具有治療必要性」,此必要性非單指主治醫生的判斷,而是屬於多數專科醫師都會如此判斷的認可結果。化療漾雖非直接治療癌症,但「癌因性疲憊」(Cancer-related fatigue, CRF)已經世衛組織認為應加以重視的「疾病」,納入國際疾病分類ICD-10(如R530)。化療漾用於改善癌因性疲憊有一定效果,才被政府許可上市,目前或可能尚未達到「治療」性功效,或醫界尚未認可使用化療漾具有「醫療」性,並屬常規治療的一環。

 

處方藥懷特血寶理賠較可行

另一種輔助性改善癌因性疲憊的中藥「懷特血寶」,萃取自黃耆,為注射劑型,需醫生開立處方始可治療使用,每療程四周共注射十六次,每次靜脈輸注2~3小時,每次自費藥劑約1.2萬。懷特血寶已完成四期臨床試驗,顯示有效性達65%以上。

照以上三個關鍵點,懷特血寶應受理賠,其可能發生的疑問在,懷特血寶門診即可注射,以住院方式接受注射,會被檢視住院必要性。

 

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