疫情下隔離治療費用,實支實付怎麼賠差很大

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photo: Freepik

染上COVID-19,必須住院隔離治療,費用係由政府負擔,隔離出院帳單沒多少錢。實支實付醫療險究竟是賠收據金額還是賠實際醫療費用?沒搞清楚,理賠金差很大。


國內COVID-19疫情突然嚴峻,不到一個月快速累積逾萬人確診,住院醫療事故因此遽增,保險公司累積理賠個案已相當可觀。但對保戶而言,住院隔離治療費用都是政府出,出院收據金額不太多,保險公司轉換日額給付,領到保險金比收據金額高,保戶或許覺得還不賴。

但是實際情形,保險公司的理賠責任因此變小,保戶權益損失卻變大。


先弄懂保單條款怎麼說

這事得從保單約定說起。

實支實付醫療險這麼規定:

被保險人以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍的費用核付。

此外,又會規定:

被保險人已獲得全民健康保險給付的部分,本公司不予給付保險金。

所以,健保已支付外的自行部分負擔、健保不給付範圍,保單賠。


隔離治療費用政府出,跟健保無關

COVID-19為政府公告的法定傳染病,依傳染病防治法,法定傳染病隔離治療費用由主管機關(衛福部疾管署)支付;依健保法,「依其他法令應由各級政府負擔費用之醫療服務項目」不屬於健保給付範圍。以上明確可知,COVID-19確診者住院接受隔離治療,從實支實付保單條款看,此隔離治療費用屬於「健保不給付範圍」,非「已獲得全民健康保險給付部分」。

103年底、109年底壽險公會代表全體會員保險公司,向金管會陳報「「保險業因應法定傳染病相關應變措施方案」,經金管會准予備查,應變措施方案也特別提到:

依據傳染病防治法43條(應為44條)規定,傳染病病人經隔離治療者,其治療費用由政府負擔。現行各公司之醫療險商品對於因法定傳染病就醫治療或被隔離治療之被保險人,除非將法定傳染病列為除外責任項目,原則上應依約予以理賠。


實支實付用日額賠,保戶權益受損

至此事已至明,保戶住院隔離治療費用必須由保單承擔給付責任,不應政府幫忙出錢,保險公司可免除此一責任。只是,保險公司為什麼選擇轉換日額理賠,而未就「實際醫療費用」實支實付呢?

醫院收治完隔離治療病人,相關隔離治療費用(項目範圍參見文末保險小秘書),非向健保署申請給付,而是依據「衛福部法定傳染病醫療服務費用支付作業規範」,以造冊後向疾管署電子申報請款。單以住院醫療費用看,輕症病人,每日至少會發生住院診察費、藥事服務費、檢查費和藥費等,若以瑞德西韋5日療程估算,藥費將近7萬元。要是重症,還要加上X光、插管處置、呼吸照護費、加護病房診察費等,更嚴重的使用到葉克膜,開一套5萬起跳。

就因為隔離治療都由政府出錢,病人出院後收據只會有醫院掛號費、無關新冠肺炎治療的健保部分負擔、使用較高級膳食的差額和其他自費等,金額往往不多。光看金額不多的收據,似乎直接理賠日額,對保戶較有利。


關鍵在保戶沒有提出實際費用證明

然而,全照疾管署支付醫療費用賠,理賠金就會超過日額給付。因此,以疾管署支付和醫院收據加起來的「實際醫療費用」理賠,對保戶才真正有利。

問題出在病人只有拿到醫院收據,到醫院服務櫃台、病歷室,或找主治醫生問,都拿不到疾管署支付的個人隔離治療費用明細。此外,保險公司並不想主動查證。

保險公司原可基於公平待客之道,或本於主動服務保戶精神,函詢就診醫院,就可取得醫院請款的實際醫療費用明細。


這樣做你可以維護應得權益

保戶若遇到保險公司堅持日額給付,而且不願意向醫院查詢,可以自己名義書面給醫院,請求提供向疾管署請款的個人隔離治療費用明細,待取得後做為請求理賠的證明文件。目前疫情仍緊張,醫院忙於防疫和治療病人,未免造成醫院行政負擔,保戶可待疫情緩和後再行辦理,只要在醫療事故發生後可得請求之日起兩年內,要求理賠應賠保險金就可以了。

至於因醫院降載,確診病人改至集中檢疫所、專責防疫旅館隔離治療,絕大多數保險公司均已放寬比照住院條件,自然疾管署支付的隔離治療相關費用,實支實付也應比照辦理。


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