發生事故,失能扶助險該怎麼賠?

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失扶險
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保險「殘廢」用語改為「失能」對照表

  • 失能扶助險一律自發生失能事故後半年就可理賠嗎?
  • 什麼時候不受六個月限制?什麼時候比六個月更久?
  • 失能表文字好難懂,不同失能要怎麼適用呢?

這篇文章幫助觀念釐清,你一定要了解!

發生事故後,何時診斷、理賠?

失能扶助險有九類失能,其失能狀態區分成三種:

缺損

缺損(如肢體缺失、眼球喪失摘出、器官切除)、機能障害、運動障害。
無限定何時申請理賠(通常於醫學診斷日或約定診斷書開立日)。

機能障害

屬於機能障害,又可分為機能永久喪失機能遺存障害兩種。

機能永久喪失(例如關節機能、咀嚼吞嚥言語機能等等)的認定,需要發生保險事故日起,經過六個月以上治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。

機能永久喪失、遺存各級障害(例如中樞神經系統、胸腹部臟器遺存不同程度障害)條款,約定治療達半年,並不代表只要一滿六個月就可認定,仍需由醫師臨床上的治療診斷而定。

不同傷病有其一定治療期間,有時又跟年齡、體質相關,醫師憑其專業判斷。

運動障害

運動障害的程度認定發生在「軀幹」「上肢與下肢」類失能。

條款上並無明定需要多久治療後才可申請,一般是比照機能喪失及遺存各級障害約定,應經治療達半年。

在勞保失能給付標準當中,對於肢體運動失能得治療一年以上後認定,有實施手術,從最後一次手術後起算一年。

有的臨床專科醫師會認為至少經9個月治療復健,才好判斷症狀是否已經固定,再治療的效果難以期待。無論如何,還是由醫師臨床上做出診斷而定。

※例外注意

這裡有個例外,當機能喪失或各級障害,醫師能立即判定永久失能、無復原的可能,就不用經過六個月的治療期。

此立即判定範圍有否包括植物人狀態、氣切呼吸器輔助,仍應依臨床治療共識、普遍的診斷時點

植物人來說,有主張從植物人狀態到一個月後仍然如此,屬於「持續植物人狀態」,有的認為人腦在損傷後半年內仍有機會活化腦細胞,不適合輕易判定植物人狀態確定。

植物人申請身心障礙證明,有的在植物人狀態起二至三個月能完成鑑定,但仍需連續兩年進行鑑定,確定後就不用再鑑定,證明永久有效(延伸閱讀 停格的人生-植物人與保險)。

而實務上植物人狀態屬無行為能力,保險公司會請家屬辦好「監護宣告」後,由宣告監護人代理申請保險金,作業時間往往超過半年。(延伸閱讀 保戶意識昏迷申請醫療、失能保險金必知三關)

此外,需要洗腎時,都是兩個腎臟已經沒有功能可言,不洗腎無法保命,因此當兩側腎臟機能喪失以致須終身定期透析治療時,則第一次實施透析治療之日,應可以立即判定。

 

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