心臟病發後,殘扶險怎麼保障?

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辛大姊因急性心肌梗塞,送醫實施冠狀動脈繞道手術。手術後又發生多次心臟衰竭、肺水腫而住院治療,每次住院都超過二周,獲得住院醫療保險、和重大疾病險理賠。

後來經評估心臟機能損害達第四度,核磁共振檢查左心室射出分率21%,辛大姊可以得到殘扶險的理賠嗎?(此為模擬案例)

心臟疾病居國人十大死因,向來與癌症排名一、二,癌症約每11分一人身故,心臟疾病每27分就一人身故。心臟疾病急性發作致死率高,急性期後心臟功能殘廢,不僅難以工作,更需要受到妥善照顧,醫療、照護費用龐大,對家庭、對社會形成沉重負擔。

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癌症、心臟疾病是45歲以上國人兩大殺手,如果包括腦血管疾病(第三名)、高血壓性疾病(第八名),因心血管廣泛性疾病而身故合計高達22.3%,加上癌症死因(28.3%),已經超過半數。心臟疾病與高血壓、糖尿病、肺炎彼此間關聯很大,原死因為心臟疾病的人,平均是因為2.8個多重疾病造成死亡。

根據分類,除了先天性、高血壓性心臟病,心臟疾病包括了冠狀動脈心臟病、心臟瓣膜疾病、心律不整肺心臟病心肌病變心臟發炎風濕性心臟病心臟衰竭(李應紹)。一顆小小的心臟器官,有這麼多毛病,不小心罹患其中一種,就夠折磨人了。

冠狀動脈心臟病是最多的,因為動脈硬化、血管壁增厚、狹窄,造成急性心肌梗塞。主動脈長瘤、發炎、剝離,心臟瓣膜損壞,肺炎導致肺動脈血壓升高等等,也很常見。

 

包括心臟主動脈,殘扶險都有保障

殘扶險九類殘廢中的「胸腹部臟器」,保障「心臟」器官所生疾病,或意外傷害造成殘廢,包覆心臟的「心囊」,連接心臟的「主動脈」也受到保障。

殘扶險殘廢表

胸腹部臟器
機能
遺存極度障害,終身不能從事任何工作,經常需要醫療護理或專人周密照護者 第一級
遺存高度障害,終身不能從事任何工作,且日常生活需人扶助
第二級
遺存顯著障害,終身不能從事任何工作,但日常生活尚可自理者 第三級
遺存顯著障害,終身祇能從事輕便工作者 第七級

至於,怎樣才算「極度」障害、「高度」障害、「顯著」障害呢?勞工保險失能給付標準表及身心障礙鑑定標準,頗多相通的認定標準。殘廢表訂立之初沿用自勞保而來,所以,本文參考勞保失能給付標準表來介紹心臟機能障害認殘的方式:

要先符合「心臟機能損害分類標準」

「心臟機能損害分類標準」分第一度至第四度,在判別上有無運動障礙是很重要的根據。心臟機能障害要先符合第四度(第一至第三級)、第三度或第四度(第七級)。

心臟機能損害分類標準
第一度
有心臟病,但無運動失能,平常之活動下無疲倦、心悸、呼吸困難或心絞痛等症狀
第二度
有心臟病,且有輕度運動失能,在休息或輕工作時無症狀,但日常生活較重之工作時,則有疲倦、心悸、呼吸困難或心絞痛等症狀
第三度
有心臟病,且有重度運動失能,休息時無症狀,但稍有活動即有疲倦、心悸、呼吸困難或心絞痛等症狀
第四度
有心臟病,且無法活動者,在靜止狀態下仍有疲倦、心悸、呼吸困難或心絞痛等症狀,而活動時症狀加重

治療一定期間後左心室射出分率為標準

左心室射出分率(LVEF, left ventricular ejection fraction)是心臟將血液從左心室送出心臟的能力。心臟每次收縮時會將左心室內帶有氧氣的血液送進大動脈,去供應包括心臟在內各個器官組織所需,正常人能送出50~60%,低於20%已經心臟衰竭。第一級到第三級及第七級,射出分率都需要等於或小於25

 

等級的認定

【第七級】

有冠狀動脈心臟病、瓣膜性心臟病、心肌疾病(擴大性、 肥厚性、侷限性)、動脈瘤、其他心臟血管疾病等,機能損害已符合第三、第四度。

【第三級—-第一級】

機能損害已符合第四度,有臨床上無法控制之進行性慢性心臟衰竭症狀。
【第三級】
不定期住院接受未超過二週之連續性機械輔助或靜脈注射強心藥物治療。
【第二級】
住院接受二週以上連續性機械輔助或靜脈注射強心藥物治療,且仍不定時須要住院治療。
【第一級】
住院接受四週以上連續性機械輔助或靜脈注射強心藥物治療,且仍須持續住院治療。

治療期間至少六個月後診斷

至少六個月治療後再經核子醫學檢查。是指心臟最後一次手術後起算,如果有合理的治療期間規範,從其規定(例如身心障礙鑑定極重度為「難以控制之進行性慢性鬱血性心衰竭,心臟機能損害第四度,且經治療三個月仍無法改善)

 

殘扶險尚須符合工作能力、自理生活生活能力標準

以辛大姊為例,頗符合勞工失能給付標準胸腹部臟器類所描述定義醫療診斷標準,勞保需再針對終身無法從事任何工作、日常生活自理程度等綜合起來審定。同樣的,殘扶險雖可參用勞保極度、高度、顯著失能等醫學診斷標準,也還得診斷從事工作能力、日常生活活動是否需人扶助的需要。而最終仍需看保險公司理賠原則和綜合症狀後的審定結果。

 

那心臟移植怎麼認定?

勞保失能給付認定「心臟移植」為第七級。殘廢表並無類似勞保的器官移植類別。心臟移植前之心臟衰竭狀態符合殘廢定義是否就算殘廢,是另一項值得詳細探討的課題。

 

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