頭部創傷發生多,不同障害看失能扶助保障

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頭部創傷
Photo:freepik

保險「殘廢」用語改為「失能」對照表

意外事故最怕傷及腦部、脊髓神經,很容易傷到手腳、平衡、智能、語言、精神等機能,嚴重的神經障害可能造成癱瘓、失智、失語、意識喪失等,影響工作能力、生活自理能力。什麼樣的保險能保障這些失能?不同失能程度適用不同失能等級,那該怎麼認識呢?

最常發生腦部及脊髓受損的事故,以車禍和意外墜落、摔倒最多。目前保障意外失能的保單,有以下四種:

意外險、失能扶助險都是9項目失能、11等級,共79項次。在中樞神經障害中,共有五種失能的等級:1、2、3、7、11,神經障害以外,看障害部位所定等級。藉由以下事例,來看看不同障害型態和程度怎麼適用失能表。

 

腦傷內出血,有平衡障礙 → 第7級

小張因車禍撞傷頭,腦內出血、併發水腦症,治療、復健一年多後,走路、平衡感不好,醫生診斷已達「終身僅能從事輕便工作」。病歷資料可看出他右手及左腳肌力正常(指5分滿分),右腳和左手稍無力,肌力還有4分,「意識正常,起臥正常,語言正常,可自力行走,日常生活均可自理」,還沒到「終身無工作能力」程度,所以審定為神經第7級失能。

老王車禍嚴重撞擊頭部,硬腦膜下及蜘蛛膜下腔出血,影響手腳肌力、記憶力、語言理解能力。治療後雙手肌力可達5分,兩腳肌力有4分,醫生針對大腦高位皮質功能的評估結果有障礙(JOMAC:impair),診斷「終身只能從事輕便工作」,門診病歷提及語言理解較不好,評議中心據此評議可達第7級失能。

➽ 104年8月3日前失能表舊版神經項目第7級
中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身祇能從事輕便工作者。

➽ 104年8月4日後失能表新版神經項目第7級
中樞神經系統機能遺存障害,由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀,且勞動能力較一般顯明低下者。

 

傷後記憶、知覺、感情、意欲有障害→第3級

美惠原本是高階鋼琴女師,車禍撞傷頭、臉、手、腳,腦內蜘蛛膜下腔出血、動眼神經麻痺,右手右腳骨折,經過骨科、神經外科、眼科、精神科、復健科等多科治療,留下記憶及認知功能障礙、廣泛性憂鬱症、器質性人格綜合症狀以及額葉症候群。醫生第一次診斷認為已達到「終身祇能從事輕便工作者」,之後診斷出「終身不能從事任何工作」。

美惠的心理衡鑑報告中,簡式智能評估表MMSE=27分(滿分30分),認知功能障礙篩檢工具CASI =93分(滿分100分),臨床失智量表CDR=0.5(疑似認知功能減退),認知功能還沒有明顯障礙。另外貝克憂鬱量表21分(中度憂鬱),睡眠品質變差,缺乏經歷,失去興趣,記憶不佳,影響日常活動。

另一份醫療診斷為器質性情感疾患,臨床失智評量1分,醫囑「認知功能下降,常有誤失,宜由他人照料」、「腦部受損有慢性症狀,導致日常生活無法獨立,依賴他人照料」,評議中心醫療顧問認為美惠車禍腦傷後,雖認知功能未明顯下降,「但卻有記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退等,符合失能表附註『有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害 、感情障害、意欲減退、人格變化等高度障害』,可適用第三級。

➽ 104年8月3日前失能表舊版神經項目第3級
中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身不能從事任何工作,且日常生活尚能自理者。

➽ 104年8月4日後失能表新版神經項目第3級
中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。

 

腦出血、偏癱、視神經萎縮→神經2級+眼1級

老陳工作時發生意外,硬腦膜下出血、胸椎第12節壓迫性骨折、雙眼視神經萎縮等傷害,以致於治療後仍留下認知功能障礙,右側手腳偏癱,仰賴鼻胃管餵食,日常生活無法自理,需24小時專人照護,雙眼矯正後視力僅有光覺。家人認為障害程度已達第1級「中樞神經系統機能遺存極度障害,終身不能從事任何工作,經常需醫療護理或專人周密照護者」,保險公司審定認為到達第2級。

後來評議中心認為,神經障害確實算第2級,但從病歷資料可判斷意外傷害同時傷及雙眼,視神經萎縮已造成雙眼只剩光覺,達「眼」項目第1級失能:「雙目均失明者。」,第2級給付90%,第1級給付100%,合併給付以最高限額的100%。

➽ 104年8月3日前失能表舊版神經項目第2級
中樞神經系統機能之病變,致終身不能從事任何工作,日常生活需人扶助者。

➽ 104年8月4日後失能表新版神經項目第2級
中樞神經系統機能遺存高度障害,須長期臥床或無法自行翻身,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者。

意外險保障意外傷害失能、失能扶助險多保障了疾病失能;意外險按失能等級給付100~5%失能保險金,失能扶助險除了失能保險金,對於1到6級失能提供定期扶助金的保障,解決失能後收入中斷、生活所需。

特別說明:以上解析以探討交流為目的,仍需視個案不同障害程度由保險公司審定。
案源:106年評字第814號、104年評字第000590號、104年評字第000787號、103年評字第000931號

 

 

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