心、肺有障害,失能扶助險保障在

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障害
Photo:freepik

保險「殘廢」用語改為「失能」對照表

身心障礙證明核發類別中,第三多的是重要器官失能,像心臟、肺臟功能障害,很容易連帶降低工作能力,甚至喪失工作能力。有保失能扶助險,因心、肺障害問題如何適用失能表訂定的失能等級呢?藉由兩個事例:雙側肺臟移植、心臟裝置節律器,一起看看失能等級是怎麼判斷的。

雙肺移植後有換氣障礙,第三級失能

大寶投保終身壽險,保障包括全失能和特定項目2到6級失能。後來因病必須進行雙肺移植,但一直出現排斥問題,長期使用抗排斥藥物,移植五年後仍因慢性排斥和肺淋巴管平滑肌增生症,進行手術治療,醫師因病情診斷「終身不宜從事任何工作,日常生活尚可自理」。

大寶申請理賠不順,經評議中心評議結果,認為肺臟障害程度已可達第3級「胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身不能從事任何工作,但日常生活尚可自理者」,理由是:雙肺移植術後持續門診追蹤治療,保持2-3種免疫抑制藥物之使用,多次接受肺活量測定、FEV.L均在1.13至1.26公升,預測值在2.63至2.71公升,有嚴重的阻塞性換氣缺損(Severe obstructive ventilatory defect)。

 

心臟裝心律調節器後領到身心障礙證明

大同投保的終身保險提供各級殘廢給付,有天因心房起搏作用無法傳到心室,醫生診斷為完全房室傳導阻斷,因此手術裝置了心律調節器,術後11個月後拿到身心障礙證明重要器官輕度障礙。當他申請理賠,保險公司認為病歷上顯示心臟裝了心律調節器後,心跳已回復到每分鐘69次(PR 69/min),對照一般人正常狀態下為60~100次,按醫學實務記載,對大部分的病人,心律調節器不會改變正常的生活型態或日常活動,只要能依照醫護人員的建議照顧自己,大都可以維持原有的生活品質。

雖然診斷書寫著「宜從事輕便工作」,還難認定目前體況可以符合第7級「胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身祇能從事輕便工作者」的程度。

 

宜輕便工作是否達「終身」程度的見解不同

此案經評議中心諮詢兩位醫療顧問,一位認為完全房室傳導阻隔的病患,經心臟節律器治療後,活動幾乎不會受到任何限制,應不會影響活動範圍,並無顯著運動障害遺留。至於運動心電圖看起來也是當劇烈運動時,心跳仍然可以達到106下,反映出心臟節律器,可以適應運動的生理需求而加快心跳,只是治療前無法激烈勞動,並非終身只能從事輕便工作。

另一位醫療顧問則認為,雖然節律器植入後心跳維持在 70/min 左右,但如果節律器沒電,心跳跟著停止,因此需定期追蹤複查,仍不宜從事劇烈活動,所以大同主張胸腹部臟器第7級失能還算合理。

最後,評議中心認為專業醫生間的醫學見解有爭議,不能拒賠保戶,也不宜全由保險公司承擔,應該由保戶和保險公司「平均承擔此一醫學爭議之風險」,決定保險公司給付評議所定保險金。

 

因應不同障害程度定等級是失扶險特色

胸腹部臟器除了看機能障害程度,生活活動情形、工作能力影響程度是判斷失能等級的重點,也就是要將症狀綜合衡量,永久影響日常生活活動之狀況,以及需他人扶助的情形,綜合審定等級。大同如果心臟機能衰退到第二度,從事日常生活較重工作時,會疲倦、心悸、呼吸困難或心絞痛等症狀,更有機會符合第7級失能,要是心臟機能已衰退到第三度,造成工作高度困難,很可能會達到第3級失能。

失扶險可因應不同障害程度設計失能等級,從輕到重可適用,而且可隨障害程度加重而隨之提高等級。在1到6級殘廢內,每月給付生活扶助金,可作為喪失工作能力後的收入補償、生活照顧或看護的費用來源,實在不錯。

特別說明:以上解析以探討交流為目的,仍需視個案不同障害程度由保險公司審定。
部份案源:106年評字第7號、103年評字第002011號

 

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