關節失能,能不能賠要看買什麼保險

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Photo:Freepik

保險「殘廢」用語改為「失能」對照表

關節機能喪失算相當嚴重的肢體失能,有些保險可以賠,有些卻賠不了,透過兩個事例來看一看究竟怎麼回事。

車禍骨折導致長短腳

有一保戶阿智(化名)投保意外險,保障意外死亡及傷害失能,當時適用失能表為9類失能、11等級、75項失能。不幸在103年出車禍,右髖關節粉碎性骨折、右腳脛骨和臏骨骨折。治療後髖關節處於脫臼狀態,無法復原,右腳長短腳,短縮了3.5公分。保戶請賠後,保險公司認為髖關節還有部分機能,沒有完全喪失,長短腳未到永久短縮5公分,無法理賠。案經評議中心評議,認定保險公司理賠第8級。

怎麼說呢?

 

永久關節機能喪失,意外險、殘扶險都是八級失能

評議中心一位醫療顧問認為,保戶右髖關節經治療後仍呈現脫臼狀態,X光片上可見陳舊性髖關節脫臼,髖關節機能已完全喪失。「髖關節脫臼後,股骨頭發生錯位,會上移至腸骨位置,形成假關節,從外觀看來,髖部會有部分屈曲伸展活動範圍。但是此活動範圍並非源自正常髖關節,而是假關節,原來的髋關節其實已失去功能,所以不應看到髋部仍有部分活動範圍,即認為髋關節尚遺存部分機能」。另一位醫療顧問也表示:「右髖關節仍處脫臼狀態,已喪失原有功能,可視為喪失機能。如未再手術,已永久無法復原。」

一腳三大關節有一大關節永久喪失機能,意外險為第8級失能,失能扶助險使用與意外險相同失能表,故也是第8級失能。

 

骨折後切除大腿骨頭,需倚靠輪椅行動

另一保戶阿德(化名)因爲兩腿大腿股骨頸閉鎖性骨折、無法癒合,竟被診為罕見的「骨質石化症(osteopertrosis)」。此病因骨密度過高,骨髓閉塞、骨頭易脆、神經因骨頭空隙變窄而受壓迫、及造血功能異常等。不得不將一腿大腿股骨頭切除取出,後來又第二次手術,將另一腿股骨頭也切除,從此兩腿髖關節喪失機能,得靠輪椅、助行器行動。

保戶投保的定期壽險部分失能給付,可以給付失能扶助保險金,但相近的保障項目只有第3級的「一下肢踝關節以上缺失或一下肢三大關節全部機能永久完全喪失」,理賠時,腳踝和膝關節都健在,不符合「一下肢踝關節以上缺失」,雖雙腿都髖關節喪失機能,但一腿只有一大關節機能喪失,也未達「一下肢三大關節全部機能永久完全喪失」,保險公司實在難以給付。案經評議中心評議,也幫不上保戶的忙。

怎麼回事呢?

 

早期險種保障範圍較不完全

原來,他的壽險是較早期險種,附帶提供失能保障,使用當時意外險6級28項失能表,並且只提供1到3級失能內的失能扶助金保障,失能項目、等級比現在失能表簡陋許多,也不能適用現在的失能表。

早期壽險附帶失能保障,常見只有3級13項失能

關節機能喪失

如果是失能扶助險,依現況第一次髖關節機能喪失,達第8級失能,給付30%保險金:

➽一下肢髖、膝及足踝關節中,有一大關節永久喪失機能者(第8級)。

第二次另側髖關節機能永久喪失,符合第6級失能項目,應給付50%,扣除前次已領30%保險金額,失能保險金要給付20%:

➽兩下肢髖、膝及足踝關節中,各有一大關節永久喪失機能者(第6級)。

此時,失能扶助險定期給付生活扶助金的功能,當符合第6級失能時就啟動(註1)。

 

重新檢視保單,汰舊換新

早期保單,看似有失能保障、失能扶助金給付,實際上卻是像這位保戶只受到3級13項失能的保障,難免看得到吃不到。為做好風險完整規劃,盡早檢視保單,保障擴大到11級79項失能的失能扶助險,較能符合現在與未來的需要。

註1:實際上可單獨請領第二次失能金,第二次仍為8級失能,給付30%保險金額,前後總共合計60%(參看壽險公會傷害保險單示範條款第5條第3項)。但採單獨請領第二次失能保險金,會有請領6級失能扶助金的障礙。

特別說明:以上解析以探討交流為目的,仍需視個案不同障害程度由保險公司審定。
部份案源:105年評字第319號、104年評字第2055號

 

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