脊髓、脊椎差一個字,理賠差很大

5993
Photo:Pixabay

保險「殘廢」用語改為「失能」對照表

脊髓、脊椎差一個字,理賠竟會不一樣?意外險和失能扶助險使用相同的失能表,脊髓損傷在失能表屬於中樞神經項目,脊椎損傷則是軀幹項目,當一樣造成下肢障害時,理賠結果就更不一樣。透過以下四個個案,來看看差在哪?

撞傷腰椎下4個脊椎,使用護腰背架

志明因車禍撞傷腰椎到薦椎,腰椎第3、4、5節到薦椎第1節,連續四個椎體間的椎間盤突出,壓迫到脊髓腔,手術切掉三個椎間盤,四個椎體都融合固定起來,手術後要使用護腰背架保護,無法從事工作,以醫生診斷書「需背架使用,目前無法工作,需輪椅代步」的證明,希望按照失能表附註文義「因高度神經障害,為維持生命必要之日常生活活動之一部份須他人扶助者」,比照神經障害第2級理賠。不過,當時沒有理賠任一等級。

 

腰椎第1節骨折,雙腳感到無力

王爺爺因車禍受傷,腰椎第1節壓迫性骨折、左肩挫傷等,治療後醫生開出診斷書:「背部挫傷併第一腰椎骨骨折,腰椎神經壓迫…;目前病患有頭暈,視力模糊,左肩痛,背痛,雙腳麻痛及無力之主訴,雙下肢肌力為 4 分,目前只能從事輕便工作」,王爺爺因此覺得已經失能,符合「神經」項目第7級「中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身祇能從事輕便工作者」。結果呢?跟志明一樣。

 

損傷腰椎周邊神經根,雙腳關節運動障害

小黑騎車跌倒撞到腰椎和薦椎,腰椎第4、5節到薦椎第1節,連續三個椎體的椎間盤受損,手術切除並將椎體固定起來,後來因下肢力量較弱,不小心再次摔傷,後續手術把椎弓也切除。

治療後髖、膝、踝關節活動度變差,診斷證明書有「因神經系統損傷致雙下肢無力無法行走,需輪椅使用,生活無法自理,需人扶助照顧,無法工作,須持續門診追蹤治療及背架使用」,加上關節治療復健等病歷資料,認為應該理賠「神經」項目第2級失能「中樞神經系統機能遺存高度障害,須長期臥床或無法自行翻身,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動之一部分需他人扶助者」。理賠的結果,是以「下肢」項目第6級「兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存運動障害者」審定失能等級。

 

胸椎骨折損傷脊髓,下半身癱瘓

張太太不慎從高處墜落,背部受創,胸椎第12節脫位合併脊髓壓迫、雙側第一肋骨骨折、頸椎及胸椎多節脊狀突起骨折等,造成下半身癱瘓,傷後5個月領到第七類(下肢肌肉力量功能) 重度身心障礙證明,傷後11個月醫生診斷為「胸椎脊髓損傷致下半身癱瘓…。

醫囑:病患因上述病因經治療後,超過六個月以上仍存兩下肢三大關節肌力零分,機能永久完全喪失」,兩手肌力、活動皆正常,巴氏量表55分,可自己進食、刷牙洗臉、操作輪椅行動,需人扶助部分穿衣、洗澡、大小便、移位。理賠結果,張太太的失能狀態既符合「下肢」項目第2級「兩下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者」,也符合「神經」項目第2級「中樞神經系統機能之病變,致終身不能從事任何工作,日常生活需人扶助者」。

 

神經失能專指「中樞神經」

四位保戶同樣都是脊椎、脊柱受到外傷,都造成下半身不同程度障害,為什麼有的算失能,有的不算?為什麼有的按照「下肢」失能賠,有的算「神經」賠呢?原因有好幾個,最主要差異在有沒有傷到脊髓,傷到,是中樞神經損傷,如張太太;只傷到脊椎、連接周邊的神經,屬於周邊神經損傷,例如志明、王爺爺、小黑,因周邊神經損傷,坐骨疼痛、下肢功能受影響。

神經系統分「中樞神經」和「周邊神經」,「中樞神經」包含腦及脊髓,其他的都是「周邊神經」,失能表「神經」項目專指「中樞神經」。脊髓上接腦的延髓,下延到腰椎第1節至第2節間,脊髓受到脊椎和椎弓構成的脊柱保護著,脊椎若受創,波及脊髓,中樞神經訊息傳導就容易出問題,甚至功能障害。所以,腰椎第二節以下出現的神經症狀,會被認為是周邊神經所致,不屬於中樞神經

 

傷脊椎要看脊髓是否受損、障害

志明、小黑都是腰椎第三節以下周邊神經受損,腳無力感、活動度差,如有關節運動障害、關節機能喪失,就要看符不符合「下肢」失能。王爺爺雖然在腰椎第1節受創,病歷中沒有神經影像、神經傳導等檢查,無法驗證是否損傷了脊髓。

除此之外,失能診斷需要治療後「症狀固定,再行治療不能期待其治療效果」,符合失能表所列「永久」失能狀態。志明、王爺爺、小黑的診斷書多是醫生囑付病人「目前宜……或目前不能……」,並非「固定」、「永久」失能狀態,也是不算失能的原因之一。

脊髓損傷輕則造成肢體感覺、運動神經受損,重則肢體癱瘓,此外對於胸腹部臟器、排尿、性功能也會有嚴重傷害。失能表無論舊表、新表有明列外傷性脊髓損傷等級的審定原則:

→ 依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障害、生殖器障害等,依附註1-1之原則,綜合其症狀選用合適等級。

不幸發生脊髓損傷,很可能一輩子就坐在輪椅上、躺在病床上,沒法謀生賺錢,還要倚賴他人照顧日常生活,有意外險、失能扶助險的保障,確實是風險規劃時最重要的項目之一,尤其殘扶險在1到6級內提供每月扶助金,更能解決長期的經濟問題。

最後,志明雖然「神經」、「下肢」還沒能適用失能等級,但他已經連續四個椎體固定,如脊柱運動範圍受限制,「軀幹」項目列有保障,可再朝這個障害狀態診斷評估。

→ 失能表104.8.3前舊表軀幹項目:
脊柱永久遺存顯著運動障害者(第7級)。

→ 失能表104.8.4起新表軀幹項目:
脊柱永久遺存顯著運動障害者(第7級)。
脊柱永久遺存運動障害者(第9級)。

特別說明:以上解析以探討交流為目的,仍需視個案不同障害程度由保險公司審定。
部份案源:105年評字第757號、105年評字第962號、104年評字第1300號、103年評字第2081號

 

延伸閱讀

年輕失能的殺手—脊髓損傷與病變

投保失能扶助險的5個堅強理由

發生事故, 失能扶助險 該怎麼賠?

失能後八成不再謀生,這個風險你補了嗎?

保失能扶助險 ,這三件要事你非知不可!

有問題嗎?一對一專屬顧問駐站解答

商品疑義、保單診斷、保險建議、理賠困擾,如有問題,立刻點擊按鈕,由壽險顧問免費為您解答!

喜歡我們的文章嗎?

▼幫我們點個讚,再分享給你的朋友吧!▼