淋巴癌需切除脾臟等器官,失能扶助險竟是這樣賠!

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Photo:pixabay

志明(代稱)因肚子痛去醫院急診,被診斷出淋巴癌第四期,陸續發生脾臟出血、腹腔膿瘍,醫生檢查確認後施行脾臟切除、腎上腺腫瘤切除等手術,三個月後開具醫生診斷書,他保的失能扶助險以第7級失能理賠,但志明覺得應該是第3級。志明想的是對的嗎?

淋巴癌切脾臟、腎上腺

志明是在104年7月28日投保殘廢照護終身健康保險(現更名為失能照護保險或稱失能扶助險),保單所使用的失能程度與保險金給付表,是104.8.3前的舊表,與104.8.4起用的新表,局部有所不同。

以脾臟切除來說,志明保的版本沒有「脾臟切除者」,在新表才有,列入第11級失能。但並非切除脾臟無失能項目適用,志明的保障就會落空。

在志明保單失能表註6-1「胸腹部臟器」包含了脾臟、副腎(腎上腺),如果機能遺存了「顯著障害」,終身祇能從事輕便工作,就有第7級失能的適用機會,如果更嚴重到終身不能從事任何工作,但日常生活尚可自理,有第3級適用機會。

志明共切除了一側腎上腺腫瘤,切除脾臟,治療期間併發腹腔膿瘍,保險公司認為,志明因罹患淋巴癌接受化療導致身體虛弱,淋巴屬循環系統非胸腹部臟器,惟考量脾臟切除無法恢復,但經過一段時間,原免疫功能會被其他免疫器官替代,並不會造成終身不能從事任何工作之狀態。而且腹腔膿瘍在後期沒有再治療,住院天數也縮短,堪認病症已趨穩定,仍以融通方式,綜合審定為胸腹部臟器第7級。

 

第7級或第3級的審定關鍵是這個

志明說主治醫生診斷書已載明「術後因腹部臟器機能遺存顯著障害,終身不能從事任何工作,但可從事日常生活」,那應該就是第3級。

但實際上,志明的治療期間只有三個月就診斷,病歷資料可看出主治醫師已認定淋巴癌達到完全緩解狀態,且之後未再針對工作能力進行評估。志明如認為自己失能程度變嚴重,可再請醫生針對治療後的工作能力診斷,也可以前往設有職業功能評估的醫事機構進行,當可再重新申請審定失能程度。

 

舊版未明確約定疾病失能需六個月治療

失能扶助險推出時,保險公司普遍直接引用金管會頒布,「傷害保險單示範條款」裡的失能程度與保險金給付表及註,在註15「機能永久喪失及顯著障害之判定,以被保險人於意外傷害事故發生之日起,…..」,只限定到意外傷害事故的失能,需經六個月治療,未明確限定疾病所致失能也需要治療六個月後認定。直到104.8.4起使用新版同時,各保險公司同時補正了這個漏洞,所以志明治療三個月開具診斷書申請理賠,保險公司即得受理。

 

不只看單一臟器失能,需綜合衡量後綜合審定

胸腹部臟器機能障害的審定,不管是舊表或新表,原則都是「將症狀綜合衡量,永久影響其日常生活活動之狀況及需他人扶助之情形,比照神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級」。至於神經障害等級審定基本原則,可參見文末保險小秘書。

 

(案源:106年評字第1750號)

 

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保險小秘書

神經障害等級審定基本原則 神經障害等級審定基本原則

較有相關的基本原則為註1-1-(1):
「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等。

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