從脊髓損傷後截癱,看失能認定原則

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Photo:Freepik

脊髓是中樞神經的重要組成,胸椎以下脊髓損傷常造成下半身癱瘓。壽險與意外險、失能險認定失能程度方式並不同,一起來看看不同在那裡!

保戶阿明(代稱)95年間墜橋重傷,第12節胸椎爆裂性骨折,併脊髓損傷,以致於雙下肢完全癱瘓(肌肉力量評估0分),大小便失禁,兩上肢肌力則是5分,雙手活動無礙,日常生活功能可自行進食、刷牙洗臉、操作輪椅行動,其他維持生命所需的日常生活「部分」需人扶助,保險公司審定符合傷害險第2級失能。

不過11年後,阿明認為胸髓以下完全癱瘓,大小便失禁,無法自理,終身不能從事任何工作,為維持生命必要之日常生活活動,全賴他人輔助,重新檢具診斷證明文件,要求以第1級失能理賠。

另一保戶阿義(代稱)106年間車禍,第11-12節胸椎間脊髓損傷,導致下半身完全癱瘓,但雙手正常,可自行進食,其他日常生活活動需人幫助。阿義不服意外險以第2級失能認定,要求依壽險全失能及意外險第1級失能理賠。

這兩件理賠疑義經評議中心評議,結果都被打回票。(108年評字第215、235號)

 

不同位置脊損造成全癱或截癱

大腦、小腦、腦幹及脊髓構成中樞神經系統,脊髓從頸椎以下分別掌管上、下肢及胸腹部臟器。脊髓損傷發生在頸椎,將造成頸部以下四肢癱瘓,胸腹部臟器自主神經失調、性功能障礙等;發生在胸椎及以下,下半身癱瘓,腹部、骨盆腔臟器,性功能等易有障礙。所以脊髓損傷會造成全癱或截癱、大小便失禁、胸腹部器官障害等失能問題,發生者又以青年居多,平均發生年齡27歲(延伸閱讀 → 年輕致殘的殺手)。

 

壽險全失能要全癱或極重度神經失能

壽險全失能認定中與脊髓損傷後癱瘓有關的計有:

◆四肢機能永久完全喪失者。
◆中樞神經系統機能遺存極度障害或胸、腹部臟器機能遺存極度障害,終身不能從事任何工作,經常需醫療護理或專人周密照護者。
註5:因重度神經障害,為維持生命必要之日常生活活動,全須他人扶助者。

所以,脊髓損傷當遺留:

  1. 四肢全癱。
  2. 中樞神經達「極度」障害,終身不能從事任何工作,經常需醫療護理或專人周密照護(如植物人、氣切呼吸器依賴者)。
  3. 達「重度」神經障害,維持生命必要的日常生活活動「全須」他人扶助。

顯然,兩位保戶都未達壽險全失能。

 

意外、失能險看下肢、神經那個等級高

意外險、失能險可以神經、上下肢及其他方面來認定,原因是當中樞神經系統的頹廢症狀如發生在中樞神經系統以外的機能障害,要按照發現部位所定等級定之,如障害同時併存時,應綜合全部症狀擇一等級定之。如果等級不同時,要按照其中較重者定其等級。

下半身截癱,起因中樞神經損傷,機能障害發生在中樞神經和下肢,所以可分從下肢、神經審定失能程度,以最重者定等級:

【失能程度表下肢項目第2級】

兩下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者。

註13-2、93-3-(1):「喪失機能」,係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。

【失能程度表神經項目第2級】

中樞神經系統機能遺存高度障害,須長期臥床或無法自行翻身,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者。

至於神經第1級失能,包括(但不限於) 植物人狀態或氣切呼吸器輔助,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動,「全須」他人扶助,經常需醫療護理或專人周密照護者。

所以,兩位保戶是不符合神經第1級失能。

 

外傷性脊損特有審定原則

此外,發生外傷性脊髓損傷,沒有到四肢全癱或下肢截癱程度,另可依照損傷程度發現四肢等的運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障害、生殖器障害等,依失能程度表附註1-1之原則,綜合其症狀選用合適等級。

例如,有位保戶以腹肌滾輪健身,不慎趴倒損傷頸椎第3節脊髓神經,遺留四肢不完全癱瘓(肌力左側3~4分,右側2~3分)、尿失禁(尿路障害),維持生命必要的日常活動部份須他人扶助(穿脫衣物、大小便、移位、行動、進食等),按附註1-1原則,以神經第2級失能認定(延伸閱讀 → 31歲陽光男練腹肌不慎重傷脊髓)。

 

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