從末期鼻咽癌氣切插鼻胃管狀態,看失能理賠認定課題

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Photo:Freepik

保戶老張(代稱)107年3月7日給自己保了失能扶助險,豈料當月20日就確診得了第四期鼻咽癌,接連4、5月進行化療,到5月底突然陷入意識不清,急救時給予氣管插管輔助呼吸,轉加護病房照護,處於失能狀態。

6月12日進一步氣切造口、插鼻胃管餵食,並繼續化療,以及因插管感染、疼痛,使用多種抗生素、嗎啡治療,直到8月2日停止治療,隔日轉安寧病房緩合醫療,8月28日身故。

老張從6月12日氣切造口、插鼻胃管到8月28日身故共78天,治療尚未達六個月,受益家屬憑11月醫院才開立的診斷書,以8月2日為治療終止日,主張老張喪失咀嚼吞嚥機能,已症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定,且屬立即可判定為口項目第1級失能。保險公司認不符失能認定,受益家屬因而訴請評議。

近年關於急重症後失能,於短期內身故的失能程度認定評議案,評議中心都認為未達治療觀察期條件、症狀未固定、不在立即可判定範圍等。老張的受益人後來得到相同的評議決定(108年評字第133號)。有關詳情與論點,可參看 → 生命末期失能狀態不需6個月「可立即判定」嗎?

本文藉由此案,來探討幾個問題:

【等待期內發生疾病】

失能扶助險保障何時生效,有約定在要保日翌日,也有約定從生效日起持續有效第31日起,就是所謂等待期。老張所投保的是有等待期30日的保單,他在等待期內確診鼻咽癌,與之後發生的失能狀態有因果關係。倒是評議決定書中,保險公司沒有如此主張。

【保前危險已發生與據實告知義務】

3月7日投保,3月20日診斷末期鼻咽癌,照一般醫療見解,鼻咽癌早在投保前就已存在。病歷記載診斷當時已有顱骨侵犯、頸淋巴結轉移,老張可能已經知道「有病」。可是這部份,也不見保險公司有所爭執。

【插鼻胃管與喪失咀嚼吞嚥機能】

插鼻胃管是判斷咀嚼吞嚥機能喪失的方式之一,不過,不是所有插管病人都算咀嚼吞嚥機能喪失。通常像老張這樣,並非口腔、舌、咽喉、顎骨關節等器官本身因切除、器質障礙造成,需要進行咀嚼吞嚥障礙評估,如吞食鋇劑錄影檢查、吞嚥纖維內視鏡檢查等。不過,醫師沒幫老張做。

【治療終止與症狀固定】

治療是一連串的過程,有開始就有結束,療程完成病情改善,是好的結果,治療無效必須終止,是壞的結果。失能程度認定的「症狀固定」,並不是專指治療終止,而是治療過程中,病情改善幅度已不大,再繼續治療也差不多的意思,加上治療的期間已有六個月,那麼就可以此結果為基準來判定,不過治療往往還會持續下去。

老張是因為治療無效下終止,改以安寧緩和,近期死亡已可被預期,加上治療僅78天,並非症狀固定的意思。

【診斷時仍生存】

老張8月28日身故,失能診斷書11月1日開具。保單未約定診斷確定日當時被保險人仍需生存,所以受益人在老張身故後才開具診斷書,保險公司並不爭執其效力。

但不少失能扶助險有約定「診斷確定日時仍生存」為失能認定必要條件,而所謂診斷確定日,則定義為「診斷書開立日」。白話是說,當可診斷時,開出診斷證明書的當時,被保險人還活著!如果可診斷時間、狀態等條件已足夠,可是被保險人不知道,身故後受益人才開具失能診斷書,此時診斷書開立日,被保險人並未生存,那該當如何?

本文認為,醫生是根據身故前體況、醫療記錄所作的診斷,如果該疾病、失能發生率、失能程度,在保險公司費率基礎內,既收了保費,就應該承擔給付責任,不該以事後才補開診斷書的理由「卡」賠。

老張的案例,值得保戶注意幾件事:

1. 保障生存時失能

失能扶助險的保險目的在填補被保險人失能後的生存期間,所需的生活扶助補償,失能的認定要有治療觀察期、症狀固定等條件到位,發生失能狀態後短期病故,失能事故未確定狀態轉變成死亡事故,歸入身故保險金給付責任,不是失能保險金、失能扶助金保險範圍。

2. 等待期約定與保前疾病

當有等待期約定,保單生效和保障效力生效間兩者時間不同,在等待期內發生疾病,後來確定的失能事故與該疾病有因果關係,屬保單除外責任。投保前已有疾病,保後發生的失能事故與保前疾病有因果關係,保險公司可主張解除契約、除外責任。

3. 診斷時仍生存

多數保單約定開立診斷書時仍生存,要注意此約定,避免產生理賠爭執。

 

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