肝膽管癌、後縱膈腔癌末期生命失能狀態,可立即判定

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Photo:Freepik

失能險失能判定需經六個月治療觀察期,過去癌症末期失能狀態被視為生命終了前必經短暫失能狀態,不屬可判定失能。如今,評議中心受理兩件癌末個案,已將其判定失能第一級,理由是什麼?

過去評議個案曾對腦垂體瘤手術失敗,造成嚴重神經障害,44天後病故,嚴重腦梗塞造成昏迷無意識、四肢癱瘓,3天後病故,評定屬死亡前過渡性的失能狀態而免賠。對於癌症末期,亦有過血癌發生失血性休克、急性腎衰竭,意識不清,無法自行翻身、進食,基本生活無法自理、需24小時專人照顧,33天後身故,以及絨毛膜癌轉移腎臟、感染肺結核,以致意識不清、仰賴呼吸器,46天身故的個案,同樣評定為瀕死前短暫失能狀態,不在失能保障範圍。

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生命末期失能狀態不需6個月「可立即判定」嗎?
腦中風三天身故,已開診斷書證明失能,失能扶助險不賠!

膽管癌末期生活無法自理,95天病故

肝內膽管癌是肝膽癌症中,除肝癌外第二常見的癌症,淋巴球增生性後縱膈腔腫瘤則屬較少見癌症。有兩位保戶分別罹患此二癌,疾病惡化進展快速,短期內便身故,保險公司均主張未經六個月治療,症狀未固定,屬病程進展到死亡必經的短暫失能狀態,因此不予理賠。申請評議則出現逆轉判定要賠的結果。

保戶甲在107年12月21日到108年3月12日間,因「肝內膽管癌第四期併下肢靜脈栓塞」住院治療,已有腹水、肝腦病變性肝硬化。後因「肝內膽管癌第四期併多重器官衰竭、肝硬化」,於3月12日轉院治療,不幸在3月25日身故,細數從有腹水、肝腦病變體況到身故計95天。受益家屬指診斷書「病患因疾病因素,生活無法自理,需專人照顧」,顯係病況為立即可判定失能狀態。

 

膽管癌已不可治,當然可立即判定

評議中心就保戶甲體況是否「可立即判定」要件,諮詢醫療顧問,所得回覆是:「甲因第四期肝內膽管癌合併腹水及深部及下肢靜脈栓塞…,因癌症生活無法自理需專人照顧。第四期膽管癌是不能治療的疾病,再治療不能期待治療效果,只是姑息療法,病情是不可逆,應可立即判定殘廢。…體況符合6-1-1 項次(即胸腹部臟器機能遺存極度障害,終身不能從事任何工作,經常需要醫療護理或專人周密照護者-第1級失能)」。

 

後縱膈腔瘤失能嚴重,近兩個月後死亡

保戶從106年12月起即因身體不適、口腔反覆潰瘍、咳嗽等問題就醫,107年5月12日診斷為「縱膈腔腫瘤/天皰瘡」。同年6月22日住院治療,因「淋巴球增生性後縱膈腔腫瘤/天皰瘡/急性呼吸衰竭等」,診斷書記載「加護病房臥床、使用呼吸器、管灌營養」,受益家屬認已符合5–1–1項次(即永久喪失咀嚼、吞嚥或言語之機能者-第1級失能)」。後來,7月16日接受胸腔鏡手術轉至加護病房,8月14日診斷書記載「因生命末期,終身無工作能力,無法維持生命之必要日常生活活動(全需他人扶助;全需護理人員照護…)」,隔天身故,受益家屬也認為8月14日的診斷,另符合6-1-1項次(同上膽管癌個案,請參照)。

 

因癌末生命將了,器官功能受損可立判

評議中心就保戶乙體況是否「可立即判定」要件,諮詢醫療顧問,所得回覆,認為6月22日開始使用呼吸器,到7月10日已撤除呼吸器,沒有喪失咀嚼、吞嚥或言語之機能,就5-1-1項次看,乙後來體況惡化,屬於生命末期病程的演進現象,不構成5-1-1項次失能。

但乙「經醫師及影像檢查診斷腹部及胸腔均有腫瘤,因為腫瘤而造成器官功能缺損,並且因為此腫瘤而生命即將結束,是屬於…6–1–1項次約定『胸腹部臟器機能遺存極度障害,終身不能從事任何工作,經常需要醫療護理或專人周密照護者。』的失能程度」。「即使相對人(指保險公司)主張被保險人6–1–1之病況尚未經註15–1所謂經6個月穩定,因為其但書所稱立即可判定者,已由107年8月14日醫師所開具診斷書可判定之」。

保險公司應賠甲120萬,保戶乙462萬元。

 

評議重點轉向「可立即判定」審酌

評議中心仰賴醫療顧問見解為意見,鮮少加以辯證說明,亦即,醫療顧問的見解將左右評議決定。綜合甲、乙兩案,醫療顧問認為,癌末如屬不可治癒、不可逆回,那麼失能狀態的認定,不必經六個月的治療,屬於「可立即判定」的範圍。不過,同樣是癌末,之前評議決定所引用醫療顧問諮詢意見卻指出,當醫師診斷認為無法治癒,且醫學上證據亦顯示短期間內漸進死亡之結果已屬不可避免,此短暫存活期間常會有生活無法自理、癱瘓、昏迷、無法行動、無法言語等類似失能狀態,自不得視此一短暫過渡狀態屬於失能。(案源:108評字第1311號、1394號)

細繹此差異的形成,評議中心之前將爭點放諸「經六個月治療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定」加以審酌,並以此諮詢醫生意見。新進兩案則聚焦於「是否可立即判定」,專問醫生這兩種末期癌症造成的失能可不可以「立即判定」。

至於,是否有醫生見解上的差異問題,宜向評議中心了解。

 

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