投保前有病,投保後發病,判斷理賠責任的實例

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Photo:Freepik

大家都知道,投保前的疾病,不在健康險理賠責任範圍。比較少人知道,特殊情況下,投保前已存在的疾病,如果隱而未發,或保戶實不知情,就未必不屬於理賠範圍,怎麼說呢?

這要從保險法第127條說起。該條文說:

保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。

 

保險公司不賠保前疾病

所以投保前「已在疾病情況中」的該項疾病,保險公司經由保戶投保時告知,經核保評估後可加以除外或加費承保、延期或拒保等,若是投保後才知道,仍得主張不賠。要是保戶投保時未據實告知,那麼保險公司在投保後知情,還可主張依據保險法第64條行使解除契約權。

這是為了避免保戶帶病投保,日後仍能領得保險金的不當得利問題,也為了避免危害個人保費負擔與保險公司承擔危險間對價平衡原則,加重全體保戶的保費負擔。

可是,如果保戶並不知情自己有該項疾病呢?

 

但投保前保戶並不知情就有例外

此時,保險法第51條的規定就變得很重要。該條文第1項說:

保險契約訂立時,保險標的之危險已發生或已消滅者,其契約無效。但為當事人雙方所不知者,不在此限。

也就是說,保單立約的雙方,都不知道被保險人投保時已在該項疾病情況中,保單不會因此無效。

所以,保險公司發現保戶有保前疾病後,常會以就醫史、病歷記載事項,及其他推敲論證,主張保戶已知情。

 

理賠責任以知情與否做判斷

保險公司這麼主張有道理嗎?可不一定喔!

在金融消費爭議評議、民事訴訟案中,經常援引如下的判斷方法:

被保險人若於簽訂保險契約時即有某特定疾病,縱保險契約不因該特定疾病而無效,惟因該特定疾病非新生之疾病,被保險人即不得以該特定疾病於保險契約生效後存在或轉劇之事實,主張保險事故成立,並請求理賠。又該條所指「被保險人已在疾病中者」,係指該疾病已有外表可見之徵象,在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言(最高法院90年度台上字第89號民事裁定)

因此,「該疾病已有外表可見之徵象,在客觀上被保險人不能諉為不知之情況」,是判斷保戶是否知情的方法。而通常評議、訴訟單位,會諮詢醫療專業人士的意見來判斷保戶是否知情。

 

實際案例說分明知情判斷

本文就舉兩件近期評議案為例,有助於保戶進一步理解。

[類風濕性關節炎]
[睪丸癌]

 

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