七項重大器官移植手術,捐贈者、受贈者部分負擔全都免

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Photo:freepik

重大器官移植包括移植手術、移植後長期追蹤治療,健保本來只核發重大傷病證明給移植後的追蹤與併發症治療,也就是只有移植後才享有免部分負擔福利,如今已擴及移植手術,而且包含捐贈者。保戶會想問,商業醫療等健康保險也可以申請理賠嗎?

健保在108年4月前,僅提供七項重大器官(心臟、肺臟、肝臟、腎臟、胰臟、小腸、脊髓)移植後的追蹤與併發症,核發重大傷病證明,以便長期的移植後治療,免除自行部分負擔。但移植前的等待期間治療所需,當次移植手術,除非已具有重大傷病身分,例如洗腎病人取得第4類慢性腎衰竭須定期透析的重大傷病證明,否則就醫仍須部分負擔。健保統計106年度發現,接受當次移植手術的人中有99人不具重大傷病身份,付出5萬到8萬不等的部分負擔。

 

健保免除捐贈者和受贈者移植手術部分負擔

而捐出器官的大愛人士,因沒有免除部分負擔的身分,做器官摘取手術時竟也要自行部分負擔。在106年健保統計裡,就有601人要被收1、2萬元部分負擔,而此費用往往由醫院吸收或想辦法補貼給大愛者。

因此健保修正免自行負擔費用辦法及重大傷病認定相關辦法,在重大傷病範圍第10類裡,新增一項「器官移植手術」,手術當次,由醫師逕行認定,免申請證明即可免除部分負擔,同時擴大到捐贈者於摘取器官時,同樣免除醫療費用部分負擔。

 

四大保險商品理賠權益一次看

當健保變更給付制度,對保戶在商業健康保險的理賠權益 上會有何變動嗎?茲舉住院醫療險、重大疾病險、重大傷病險、失能險為例:

【住院醫療險】

接受器官移植的保戶,原本就符合住院醫療險理賠條件,當所有移植手術均納入免部分負擔範圍,保戶醫療費用收據金額減少,實支實付型的理賠金額也變少,日額型或手術險則不受影響。

至於捐贈器官行為,不屬於保單約定的疾病或傷害範圍,一直不符合住院醫療險理賠條件。

【重大疾病險】

接受器官移植的保戶,符合重大疾病險「重大器官移植手術」理賠條件。不過,健保有六項實體器官移植,重大疾病險為五項(心臟、肺臟、肝臟、腎臟、胰臟),當發生小腸移植,不在重大疾病險保障範圍。

【重大傷病險】

有兩種保險商品型態,一種是包含七項重大疾病險,二十二項特定傷病險,共二十九項保障的重大傷病險,理賠條件與重大疾病、特定傷病險相同。

一種是健保型重大傷病險,憑健保核發重大傷病證明給付保險金。如果是手術前已取得重大傷病證明,並申請過保險金,保單便結束,無法再請領保險金。手術前未取得重大傷病證明,當次器官移植手術免申請證明,術後申請「重大器官移植後追蹤或併發症」重大傷病證明,即能請領保險金。

捐贈器官者僅具有免部分負擔福利,不會核發重大傷病證明,自然無法申請保險金。

【失能扶助險】

器官功能衰竭必須移植器官,移植的時點難以確定,所以當發生胸腹部器官功能衰竭,符合治療觀察期六個月,症狀固定下,即可以檢具診斷書、病歷資料申請失能相關保險金。再治療觀察期內已完成器官移植,以移植後的機能障害程度,永久影響日常生活活動狀況,需人扶助情形,檢具診斷書與病歷資料申請理賠。

 

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