投保時兩大錯覺:既往症與誠實告知總是分不清

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Photo:Freepik

任職保險業務經理的小玉,投保時沒有違反據實告知義務,保後二年半確診乾燥症,申請重大傷病保險金,保險公司主張保前三年已有乾燥症而拒賠。投保時已存在疾病,雖然沒有違反告知義務,為何不能賠?即便如業務招攬老手都陷入錯覺而不自知,更何況非保險專業的一般保戶呢?

實情大概如下:

小玉(代稱)在103年11月投保,106年6月經醫院診斷確定罹患乾燥症,經取得健保核發重大傷病證明,向保險公司申請理賠100萬重大傷病保險金。保險公司詳加了解過去就醫紀錄,認為小玉在100年3月、102年7月分別有血液檢查,多項與乾燥症候群有關的檢驗數值超過正常值數倍,100年3月初診紀錄已有眼乾、 口乾數月症狀。

雖然小玉說明,醫生並沒有告知有乾燥症,而且沒有開立處方藥進行治療,她根本不知情,當時也非確定診斷,保險公司仍然主張「投保時已在疾病中」,不予理賠(案源:評議中心108評字第258 號)

 

真的據實告知就一定保證賠嗎?

從一些發生理賠爭論的事件中,可發現保戶常存在如下認知:

  1. 投保時不知有患疾病,投保後才知道,理當要賠我。
  2. 投保時只要沒有違反據實告知義務,日後應該要賠我。

然而,保戶不清楚的是,投保前已存在疾病賠不賠,與據實告知後賠不賠,是兩件事。把兩件事混在一起,誤解由此而生。

 

兩件事所依據的法源不同

根據保險法第127條

保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。

當保戶有127條情況,會產生的結果,是保險公司依據127條可以主張不賠。

保險法第64條

訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明。
要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;···(餘略)

保戶違反64條的結果,是保險公司可以將保單解約。

 

小玉沒有違反告知,但保前已存在乾燥症

所以,縱使像小玉這樣,103年11月投保時,在保險公司書面詢問範圍內,應無需告知102年7月、100年3月就醫檢查(不知具體病名、後續沒有用藥、追蹤及其他醫療行為),保險公司不能亂扣違反64條據實告知義務帽子,將保單解約。

保險公司主張的是127條,乾燥症候群在投保時已存在,所以不賠。保單則持續有效,要是再發生其他類別重大傷病,與乾燥症候群無關下,保險公司仍負理賠責任。

 

先天性疾病怎麼認定?

但是,投保時「已在疾病情況中」,並不一定泛指先天性疾病、或潛伏體內未知疾病。先天性疾病可能源於遺傳、與生俱來基因缺陷,可是從來沒有顯現出疾病;身體已潛存病因,始終未發作,投保時不知,投保後過了等待期,才發生疾病,要說成「已在疾病情況中」,有違保險法的相關規定。

保險法第51條

保險契約訂立時,保險標的之危險已發生或已消滅者,其契約無效。但為當事人雙方所不知者,不在此限。

是說,雖然醫學醫理上可知疾病為先天性,或已潛伏體內,但投保時要保人、保險公司都不知道,保險契約仍然有效。

 

潛隱未發或客觀上認定

契約有效是否就代表先天性疾病、潛存體內未發疾病應該照賠?

最高法院95 年度台上字第 359 號民事判決意旨提到:

...又所謂被保險人已在疾病中者,係指疾病已有外表可見之徵象,在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言。

保險業原主管機關財政部93年1月29日(台財保字第0930002305號)函有過釋示:

若被保險人先天性疾病於訂立契約前潛隱未發,自不為契約當事人及被保險人所知悉,..‧,保險人如擬依保險法第127條主張被保險人於訂立契約時已在某先天性疾病情況中,不負給付保險金責任,則須舉證被保險人於訂立契約前曾有發病事實,否則仍應依契約約定給付保險金。

舉例說,有些人後天感染到B型肝炎病毒渾不知情,未曾發病,某日因故才知情,或因此發生病毒性肝炎,在此之前已投保契約,保險公司要舉證被保險人投保前就已經發病過,而B型肝炎與病毒性肝炎的發生有關,或證明該疾病已有外表可見的徵象,在客觀上被保險人不能諉為不知。

小玉的病歷已有記載相關乾燥症候群發現紀錄,與投保後診斷乾燥症候群相關,外在有眼乾、口乾症狀,主張自己不知情,在評議中心評議時即未被接受。

 

既往症用語易形成另一種錯覺

除此之外,用「既往症」來形容「已在疾病情況中」,容易造成另一種誤解。「既往症」指的是以前曾發生過的疾病,不論已痊癒或未痊癒,例如以前得過痔瘡,手術治癒,一段時間未再發生;以前診斷過子宮肌瘤,沒有切除,也沒有用藥或定期追蹤。

原來的痔瘡既經切除,久未再發,被說是既往症;子宮肌瘤未曾治療,是否還存在並不確知,也說是既往症。可是兩者在投保時,一個可是不在疾病情況中,一個很可能仍在疾病情況中。

例如,最近有件子宮肌瘤理賠爭議評議案,保戶105年8月投保,104年2月看診得知有子宮肌瘤,因症狀及病況還不需積極治療,此後未再進一步就醫,於是投保時不在告知範圍。107年8月接受達文西子宮肌瘤切除術,申請理賠遭拒。評議中心未作成對保戶有利的評議決定,理由即是投保前已存在多發性子宮肌瘤,依一般醫理,醫生會告知檢查及診斷結果,被保險人應已知情,這些肌瘤並未治療,保後所治療的子宮肌瘤,確實在投保時即已存在。(108年評字第93號)

所以,不宜用是否有「既往症」來理解,應該用是否「已在疾病情況中」才正確。

 

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