健保型重大傷病險理賠二選一新制究竟好不好?

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Photo:Freepik

總編輯:李柏泉

以連結健保核發重大傷病證明為理賠條件的重大傷病險,即將實施理賠新制,除了憑健保署核發重大傷病證明申請保險金外,也可以憑區域醫院以上層級的醫院診斷書等證明文件辦理。

此項新制由中華民國壽險公會陳報,經金管會核定,從民國110年7月1日起開始上路,不過,金管會同意保險公司可提前配合推出新制的商品。也就是說,若保險公司近期內推出新商品,可以視情況納入新制,最慢從110年7月起完全實施

在此之前已投保現制生效的保單,除了一年期以下定期險種,且非保證續保的商品外,均採不朔及既往原則,亦即現制商品仍照契約約定的方式辦理理賠。

 

原本就有條件許可用區域醫院證明

現制健保型重大傷病險,是根據金管會103年核定的相關規範設計,原則上保戶須以健保署核發重大傷病證明、重大傷病診斷書做為證明文件,向保險公司申請理賠,但要是投保時保單有的重大傷病項目,日後因健保署政策調整而取消,保戶仍可憑區域醫院以上層級所開具的重大傷病診斷書、重大傷病病歷摘要辦理理賠;要是診斷確定後卻還沒取得健保重大傷病證明就身故,仍可以憑獲核退部分負擔的醫療費用收據,或改以區域醫院層級以上開具的重大傷病診斷書、病摘請求保險金。當此情形,以區域醫院診斷證明文件請賠,保險公司並非照單全收,實質上仍會加以審核是否符合健保認定的條件。

詳情可參閱→ 「證來就賠」保單,三個情況無證也能申辦理賠

 

新制全面開放二選一

根據金管會109年11月17日核定壽險公會陳報,「醫療保險商品連結特定重大傷病相關規範」修正對照表及相關配套措施案(以新制稱),則進一步將原則上須憑健保署核發重大傷病證明的理賠方式,開放增加「已取得一家區域醫院層級以上之醫療院所開立符合投保或續保當時全民健康保險重大傷病範圍之診斷書及當次重大傷病病歷摘要等證明文件」,這兩種二選一辦理。

 

新制對腦中風理賠多了一道條件

而現制中由醫師逕行認定,免申請健保重大傷病證證明的類別,如第20類「急性腦血管疾病」,只要憑急性腦血管疾病的重大傷病病摘,及醫療費用收據即可請賠,新制則多了一道「並已取得一家區域醫院層級以上之醫療院所開立,符合投保或續保當時全民健康保險重大傷病範圍之診斷書,及當次重大傷病病歷摘要等證明文件」條件。

 

以前雖沒領到證,投保前只要曾診斷也不保

現制對於投保時曾經取得健保重大傷病證明、或由醫生逕行認定免申請重大傷病證明可免除部分負擔資格、或已在申請重大傷病證明者,屬於不保事項。新制增加「曾經區域醫院層級以上之醫師診斷符合投保當時全民健康保險重大傷病項目及其證明有效期限所載之項目」,也納入不保範圍,增加了保戶投保的限制,和日後理賠責任排除範圍。

 

新制另有兩課題要先掌握清楚

特別是,新制有兩項課題值得注意:

  1. 申請健保署核發重大傷病證明,只要是健保「特約醫院」、「診所」醫師都可以出具診斷書,只要符合健保認定就予發證。新制開放醫院出具診斷文件,需「區域醫院」層級以上才可以。要是在地區醫院、診所就醫所開具證明、病摘,可申請健保發證,卻不能用來做理賠證明文件,就醫時就要特別注意。
  2. 憑健保核發證明,保險公司見「證」就賠,若是拿區域醫院以上層級診斷書、病摘,保險公司將實質審核具不具備健保重大傷病證明條件,才決定是否給付。

 

保險公司將審核區域醫院證明文件

實務上,健保署對於病人申請重大傷病證明,並非來者不拒,均交由專業醫師審查,可能發生病人主治醫師認為已符合、可申請,健保卻不同意核發的結果,病人遇此情形,可申請健保爭議審議來維護權益。但若是保險公司徵詢專業醫師意見後,認為未達健保所認定,例如需為長期或積極治療、或症狀已固化等,將發生婉拒理賠情形。此種情形在常見的慢性精神病、需終身治療的全身性自體免疫症候群、慢性腎衰竭(洗腎)、重大創傷等等,較易發生。

此外,像罕見疾病診斷確定後,醫療院所要先通報國健署取得罕見疾病同意認定文件,病人下次再因罕病就醫時,醫院才得以進一步開具診斷書,供申請健保核發重大傷病證明用,新制對此並未加以約定,是否代表保戶確診罕見疾病,區域醫院層級以上醫院不須先通報國健署,就可以直接開立診斷書供理賠用,不無疑問。

如有疑問,除了申訴、評議等管道維護權利外,拿到健保核發證明仍是最沒有疑義的證明方式。

 

現、新制各有優點,保障及早生效最好

整體觀察,新制開放二選一,目的應該是對於已經明確的重大傷病,例如一期以上癌症,足可認定將來健保會核發證明,只要保戶提供區域醫院層級以上診斷書等資料,保險公司即可加快辦理。這也是過去健保署反映民眾為了領到保險金,催促健保署加快發證的經常性困擾,主管機關和壽險公會藉由新制,讓保險公司負擔部分理賠審核責任、減輕健保署壓力的修正理由之一。

保戶應該現在就投保或等待新制實施?本文認為現、新制均有其優點、應注意課題,保戶應根據自己的保險缺口做判斷,而且風險不等人,早投保早保障,況且此類型保單損失率逐漸湧現,調整保費壓力不小,在在值得保戶多加衡量

 

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