心臟血管阻塞植入血管支架,能主張冠狀動脈繞道手術嗎?

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Photo:Freepik

面對手術方法日益更新,早期投保手術險內有冠狀動脈繞道手術,重大疾病險有冠狀動脈繞道手術一次給付保障,當接受新式的冠狀動脈支架植入手術,替代較高風險的冠狀動脈繞道手術,可以要求保險公司比照冠狀動脈繞道手術等級理賠嗎?

心肌梗塞、冠狀動脈心臟病,很早期治療方法採用藥物治療及外科手術冠狀動脈繞道手術,後來引進心導管手術將血管栓塞加以灌注藥溶解。大約從1990年代起,國內開始引進運用導管技術植入支架的治療方式。

 

動脈繞道是開胸的血管繞接手術

冠狀動脈繞道手術係外科方法,必須全身麻醉下,切開正中胸骨20公分,醫生目視下將心臟接體外循環設備及使心臟停止跳動,再取得合適的血管做心臟外血管繞接手術,以取代阻塞的心肌血管。而心導管支架植入術,僅需在導管植入處局部麻醉,經手臂橈動脈或大腿鼠蹊部股動脈,在影像導引下,將導線植入到心肌血管處檢查、氣球擴張、置入血管支架,以便使狹窄血管重新恢復血流。

很早期醫療險或手術險保單,只列有冠狀動脈繞道手術一種手術項目,部分保單則只列出冠狀動脈繞道手術在內較少數項目的「特定手術」,前者約定日後所接受手術不在手術表,由保險公司與被保險人協議比照手術表上程度相當手術理賠,後者若手術項目不在特定手術表上,則不予理賠。

此外,許多人會投保重大疾病險,內含「冠狀動脈繞道手術」在內的疾病保障,整筆給付保險金。

 

重疾險與特定手術有理賠認定問題

所以,最常出現理賠上爭議的,就屬保單只提供特定手術冠狀動脈繞道手術,及重大疾病險冠狀動脈繞道手術給付項目,當保戶發生冠心病、心肌梗塞疾病,被保險人選擇做傷口微創、風險較低的導管支架植入手術時,可否要求保險公司理賠?

這兩種治療術式除了過程完全不同,心臟疾病的嚴重度在選擇術式上也有差異。冠狀動脈繞道手術對於較嚴重程度,如冠狀動脈左主幹病變,或冠狀動脈左主幹與三條血管(左前降支、右冠狀動脈、左迴旋支) 病變,或急性心肌梗塞出現頑固性心律失常,或心導管診斷或治療出現夾層、心臟或血管破裂、心包填塞等。

心導管支架則對於一條或二條冠狀動脈阻塞,最多三條,但無合併左主幹病變,或藥物治療效果不佳的慢性心絞痛,有明確的心肌缺血證據,左心室的功能良好下可選擇施行。

健保提供冠狀動脈繞道手術最高六條血管的繞接給付,經皮冠狀動脈擴張術則最多提供三條血管治療的給付。

 

醫界認支架術可替代繞道手術

不過醫界普遍認為導管支架術可稱得上是冠狀動脈繞道手術的替代術式。舉評議中心諮詢過醫療顧問的見解為例:

『心導管手術』為較冠狀動脈繞道手術低侵害性的手術,所以臨床上,除了某些禁忌症,如:無法放置支架的血管分岔處或大轉彎處,目前都傾向以『心導管暨冠狀動脈支架放置手術』來取代冠狀動脈繞道手術,成效也十分良好。⋯⋯現今一般醫師並不會建議這樣的治療方案(指冠狀動脈繞道手術)。(評議中心105評字第1650號)

因此當有保戶不服保險公司拒賠而申請評議,評議中心曾以替代性手術原則,按金融消費者保護法第20條所揭櫫的公平合理原則,評定保險公司要負一定比例理賠(非照冠狀動脈繞道手術倍數全額理賠)。亦曾有保險公司主張照特定手術表冠狀動脈繞道手術項目的倍數半數理賠,保戶不服下申請評議,結果是評定保險公司的做法「應屬妥適」,保戶要求沒有道理(案源:106評字第1680 號)

 

做支架術不符重大疾病險約定

但,保戶要求理賠重大疾病險,則明顯不合保單條款。通常保單約定指為治療冠狀動脈疾病之血管繞道手術,「須經心臟內科心導管檢查,患者有持續性心肌缺氧造成心絞痛,並證實冠狀動脈有狹窄或阻塞情形,必須接受冠狀動脈繞道手術者,其他手術不包括在內」,已明確限定手術形式,且排除不含其它手術。評議中心在評議重大疾病險理賠爭議時,也判保險公司不必賠(案源:108評字第438號)

評議中心認為,保單按照風險承擔範圍訂定保費,若不在承保範圍,就沒納入風險承擔範圍,也就沒有算進保費,保險公司自然沒有理賠義務。而且保戶在投保前本就可對其需要保障的範圍做選擇,並非全受制於定型化契約,沒選擇上的權利,不能在投保後推翻契約內容,要求理賠契約外的風險。

 

新手術險則已詳列不同手術

至於手術表沒列導管支架植入術,可由保險公司與被保險人協議比照程度相當手術的保單,有的保險公司比照類似的手術如「人工A.S.D.Rashkind法」的倍數賠,有的按健保給付心導管檢查+冠狀動脈支架的合計點數,推算適當的倍數賠。常見的倍數為20倍。

較新的手術險保單,已將冠狀繞道手術項目設計為一條、二條、三條或更多條,理賠倍數不同。導管支架術則增列「特定診療」或「特定處置」表,列有「經皮冠狀動脈擴張術」項目,並對一條、二條或三條血管設計不同倍數理賠,保戶在選購時可多加注意。

 

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