罕病領重大傷病證明,應賠300萬元保險金

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Photo:Freepik

家住北部、從事裝潢工程的小陳,投保高額重大傷病險一年多後確診得到罕見疾病甘迺迪氏症,領有重大傷病證明,保險公司主張他投保前已發生疾病拒予理賠。評議判保戶敗,但案經法院判決應賠300萬元確定,其間轉折出在保前疾病事實認定不同。

小陳從年輕就從事裝潢工作,105年5月間,向F保險公司投保5萬壽險主約,但附加了高額健康險附約,包括500萬保額附有保證給付15次的終身殘廢照護險(已更名為失能照護險)、300萬保額定期重大傷病險。到106年8月間,因故赴台大醫院做遺傳諮詢、住院檢查,經醫師確診患有罕見疾病「甘迺迪氏症」(參見文末健康小秘書),經健保署核發重大傷病證明,便檢據相關文件向F公司申請理賠。

 

保戶投保高額保單且短期內請賠

或因小陳投保保額較一般保戶來得高,例如失能險第一級失能的失能保險金、復健補償金合計達560萬,安養扶助金每年120萬,保證15年,一次貼現可領約1,500萬元,且又屬投保後短期理賠件,F公司特別謹慎。經調閱病歷,F公司認為小陳過去就醫時曾自承有家族(外祖父)病史,20歲時就有手抖狀況,102年間有下肢無力且夜間多尿、晨間無法勃起等,屬於跟甘迺迪氏症有關的症狀,顯然105年5月投保前,已有甘迺迪氏症臨床期病症,為保險法第127條所規範保前疾病,不在該公司承保範圍,因此拒絕理賠。

 

評議認定小陳帶病投保

小陳申訴未果,107年7月間申請評議,經評議中心諮詢醫療顧問,檢視小陳病歷後得出「為投保系爭附約前已發生之疾病」、「因病歷記載寫到『3至4年的無力等症狀』,因此症狀應早於投保,而且手抖又更早於20歲,因此外觀上應早就有了」的醫療意見,於是評定小陳請求300萬保險金,沒有道理。

不能接受結果的小陳,轉而向台北地院提起給付保險金之訴,結果卻大相逕庭。

 

小陳辯會手抖是因勞累所致

保險法第127條,按保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險公司對是項疾病或分娩,不負給付保險金額責任。又所謂被保險人已在疾病中者,是指疾病已有外表可見的徵象,在客觀上被保險人不能諉為不知之情況,此於最高法院(90年度台上字第89號、95年度台上字第359號)有裁判意旨可參照。

小陳辯護稱年輕時之所以會手抖、腿沒力,是因長期搬運、扛負重物所致,一直沒有放在心上。所謂外祖父也曾發病而墜樓身亡,是之前記錯,後來補陳法官外祖父因急性肺炎死亡的證明文件。

 

北院法官心證認保前不知有病

法官審理時函詢台大醫院意見,心證認為,手抖、下肢無力、夜間多尿、晨間無法勃起等病徵之疾病並非只有甘迺迪氏症,諸如多源性運動神經病變、頸椎管狹窄、其他運動神經元病變或是肌肉病變等,也可能有這些症狀,必須另行搭配其他檢驗才可知道,單從保戶自述手抖、下肢無力、夜間多尿、晨間無法勃起,尚難認在投保前,即可知悉自己已患有甘迺迪氏症。且F公司沒有舉證保戶投保前,已因甘迺迪氏症有至其他醫療院所就診紀錄,自難認投保前,即已知悉罹患甘迺迪氏症。

法官同時評價評議中心所諮詢醫療意見,「無從證明原告於投保時之病徵足使其查悉已罹患甘迺迪氏症或其他重大傷病,是此部分尚難以評議中心之意見,做有利於被告之認定」。

 

日後若失能嚴重,F公司續負責任

台北地院於109年3月做出判決,判F公司應給付300萬元、延遲給付利息、已繳之未到期保險費等給小陳。F公司上訴後因未在時限內繳納裁判費,因程序不完備遭駁回,該訴訟已告確定。

甘迺迪氏症為慢性、進行性神經疾病,隨病程進入失能、頹廢狀態,F公司得面對承擔小陳日後失能險給付責任,而小陳贏得這一判,往後的日子應較能安心療養。

案源:評議中心107評字第1067號、台北地方法院108年保險字第65號民事判決

 

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健康小秘書

罕見疾病甘迺迪氏症Kennedy Disease 罕見疾病甘迺迪氏症Kennedy Disease

為健保第30類罕見疾病,屬衛福部公告罕見疾病B1分類「腦部或神經系統病變」,序號17,又稱脊髓延髓性肌肉萎縮症。

根據罕病基金會說明,此症是一種性聯隱性遺傳疾病,患者的脊髓和延髓會退化、神經細胞失去功能甚至壞死,而導致肌肉萎縮無力,主要好發於男性,多在青壯年發病。臨床症狀上和漸凍人症(ALS)、脊髓性肌肉萎縮症(SMA)頗為類似,以致診斷上容易發生混淆。患者發病後的病程進展大多緩慢且症狀多變,早期常見症狀包括:雙手不自主顫抖、行走困難或快跌倒樣、肌肉痙攣及皮下肌束自發性震顫,而患者肌肉無力的狀況常從近端脊髓開始延伸,之後臉部、舌頭和喉頭的延髓肌肉可能因無力而導致患者吞嚥與說話發生困難,也容易因此而引發吸入性肺炎,最終可能得終生倚靠輪椅或四肢癱瘓。

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