女性保戶困擾:乳房穿刺切片術到底賠不賠呢?

594
Photo:Freepik

乳房腫瘤經影像診斷後,常需配合穿刺切片術進一步檢查良性或惡性,過程需要局部麻醉、針具穿過皮下及術後止血,許多女性保戶申請醫療險理賠往往被拒,有些人卻能獲得理賠,其原因何在呢?

小芳和小蘭、小花因乳房攝影篩檢發現異常,醫囑分別接受乳房腫瘤穿刺檢查。小芳的醫生用細針穿刺抽吸,小蘭與小花則是做粗針穿刺切片,還好三人都不是惡性。可是之後分別申請保險給付,小芳和小蘭被通知只是檢查性手術,不予理賠,小花則收到理賠金。

 

細針與粗針穿刺都屬檢查術

在醫學常規下,細針穿刺和粗針穿刺,都是一種確認病灶為良性或惡性的檢查性術式,不需進手術房。細針是用較小的針具,帶有吸管,經影像引導,穿刺入皮下後,不拔出針具,而是透過來回微移動,用針頭吸附病灶的細胞,吸管也會吸出部分組織液,此種方式屬於細胞學檢查

粗針切片也是經影像引導,如X光、CT、MRI,將較粗的中空針具,穿刺入皮下病灶,取出條狀的組織後拔出針具,將組織泡入福馬林,要多次穿刺病灶不同位置,以取得足夠且分佈不同位置的組織,做病理組織檢查。而粗針穿刺的病理組織學檢驗正確性高於細針的細胞學檢驗。

在健保制度下,細針或粗針,醫生可申報健保支付標準221「檢查節」29009C乳房穿刺。而醫療保險中提供手術給付時,均約定需以治療為目的,因此,保險公司主張細針或粗針都是檢查為目的,並沒有將病灶做切除性治療,且認定乳房穿刺術並非手術,於是不理賠。

 

醫院報健保手術節,有保險公司採納理賠

只是同樣的健保制度,因粗針穿刺所花時間成本比細針高,有些醫院改申報227「手術節」63010C乳房腫瘤組織檢查切片術,保戶醫療費用收據可見健保手術申報項目及金額。有的保險公司選擇放寬非治療性手術的認定,有的保險公司堅持契約約定仍不理賠。所以,小芳、小蘭被拒賠,而小花可獲賠,原因就是出在醫院申報健保方式,和保險公司的認定原則。

只是,現況將因健保規則改變而可能日後都將不再獲賠。因為健保通過從109年11月起,修正支付標準,原本29009C乳房穿刺,改為「乳房細針穿刺」,凡用細針穿刺方法,照此申報。而採用粗針穿刺時,健保新增221「檢查節」29035B「乳房病灶粗針穿刺組織切片」,專供粗針穿刺術申報。但病灶複雜或病情需要,確實在手術室開刀,則仍可申報「乳房腫瘤組織檢查切片術」。

 

健保改規則,粗針切片術恐不再賠

也就是說,像小花情況,若不是到手術室做開放性傷口切片,僅是在附有放射影像設備的治療室做粗針穿刺,醫院不能再申報227「手術節」的「乳房腫瘤組織檢查切片術」,先前開放此項給付的保險公司,會否再照舊理賠猶未可知,保戶宜多注意。

至於時下相當盛行的自費麥瑪通乳房切片診斷系統,如已完全切除病灶,已達治療程度,那麼另當別論。詳情參見→ 女性乳房腫瘤愛用麥瑪通,保險理賠停看聽

 

延伸閱讀

腰椎穿刺術進行化療,癌症險外科手術保險金該不該賠?

腎病變做腎臟切片手術,該算手術理賠嗎?

做肺癌穿刺手術,癌症險怎沒賠?

癌症組織切片手術賠不賠,不同險種有差!

乳癌切除乳房,申請失能理賠看這裡

巨乳症做縮胸手術不賠醫療險,真的有道理嗎?

癌症治療常見15類理賠問題

有問題嗎?專家來解答

理賠疑義、保單權益如有問題,立刻點擊按扭,由保險專家為您解答!

喜歡我們的文章嗎?

▼幫我們點個讚,再分享給你的朋友吧!▼