買新生兒保單被批註蠶豆症,因這個理由逆轉翻案

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Photo:Freepik

新生兒先天代謝異常篩檢中,蠶豆症檢出率特別高,要是在篩檢確認異常前已投保,保險公司核保期間過長,發現後來確診蠶豆症,便要求保戶同意批註除外蠶豆症,才願意讓保單生效。保戶迫於無奈下簽署批註書,事後主張批註無效,竟能成功翻案!

俗稱蠶豆症的「葡萄糖-六-磷酸鹽脫氫酶缺乏症」,每百名新生兒,會篩檢出三位,是新生兒先天代謝異常篩檢,檢出率最高的先天代謝疾病。為讓新生兒父母免因買保險需要而延遲配合篩檢,金管會在101年即要求健康險訂有疾病等待期的保單,要將新生兒先天代謝異常篩檢項目,明訂排除等待期適用(參見 >  這樣保準沒錯!新生兒篩檢21項疾病沒有等待期)。

但是,沒有設計等待期的保單,就可以將篩檢異常加以排除嗎?

 

核保3個月,投保後確診蠶豆症要除外?

一位108年4月出生的女娃,父母在篩檢異常確診前,投保了醫療險在內多份健康險保單,該保單未設有等待期。投保時因有新生兒不少見的生理性黃疸,因而據實說明,並補上醫生證明黃疸已痊癒診斷書,沒想到核保超久,期間獲悉篩檢確診蠶豆症,保險公司要求補附兒童健康手冊,發現蠶豆症疾病,乃要求要保人同意蠶豆症批註除外。

要保人不同意,於是在批註書加註意見,提醒保險公司已違反金管會相關規範。保險公司重給第二份批註書,並告訴要保人,不可以加註任何意見,要,就簽,不簽,保單就不會生效。父母凜於已知悉蠶豆症體況,不易重新覓保,無奈下只好簽署同意。但他們越想越不甘心,在保單生效後向保險公司申訴,接著狀告評議中心。

 

黃疸、疑似心雜音已OK,因蠶豆症卡關

茲整理要保、核保時間序列如下:

4.28新生兒出生,出現生理性黃疸,接受光照治療 → 5.1接受新生兒篩檢採血 → 5.2新生兒出院 → 5.3投保,告知曾有生理性黃疸 → 5.9出生醫院出具黃疸已痊癒診斷書 → 5.13要保人獲悉蠶豆症檢出異常 → 5.20 複檢確定蠶豆症 → 6.24核保照會提供兒童健康手冊、病歷資料 → 7.16核保照會病歷發現心雜音需做超音波檢查 → 7.25核保照會簽署批註同意書,要保人加註意見簽回 → 8.21再次核保照會批註,要保人無意見簽回

結果將蠶豆症列為除外批註,生理性黃疸和疑似心雜音問題,因已無異常,以標準體承保。該保險公司事後辯護說,均是按照一般核保慣例將蠶豆症除外處置,其餘皆正常承保,沒有影響到新生兒投保權益。

 

保險公司被批違法保險法54條之一

因此,關鍵便在,保險公司可否在要保後,對核保期間發現的疾病加以排除?

評議中心認為,保單既無等待期,保險公司只能對要保日前已知悉的疾病批註,要保日後才發現的蠶豆症,將其追溯認定為投保前的疾病,並不合理。何況保單沒有等待期,不表示保險公司就可不受金管會函文規範,在保單生效日起就得提供新生兒先天性代謝異常疾病篩檢的相關疾病保障。

基於這個理由,該公司顯然已違反保險法第54條之一,在訂約時「免除或減輕保險人依本法應負之義務者」,其情形顯失公平者,該部分之約定無效。此外,若保單不承保先天性疾病,依照金管會「人身保險商品審查應注意事項」第73點, 應在商品簡介、要保書、條款中明列所稱先天性疾病的具體名稱,並在簡介、要保書中以較大字體及不同顏色標明,如果不是所明列的疾病,則視為承保範圍。評議中心因此指摘該公司有悖於該注意事項規範意旨。

最後,對於保戶主張醫療險附約被迫除外蠶豆症的批註書效力無效,評議中心認為為有理由,應予准許。(案源:108評字第1946號)

 

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