父母注意:孩子打長高針的住院醫療保險課題

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Photo:Freepik

父母最常注意孩子幼兒期、青春期前身高比同齡孩子矮小的問題,坊間流行各種長高治療計畫,其中一種俗稱長高針的療法,所費不眥,保戶難免會有透過住院醫療險轉嫁費用的念頭。實務上可行嗎?

孩子長得比人矮小,通常有兩種主要原因,一種是腦下垂體分泌生長激素不足,造成生長激素缺乏症,一種是性早熟,尤其是中樞性早熟,骨齡加速,生長板提前閉合,以致身高生長受限。父母間口耳相傳的「長高針」,其實是將這兩種幫助長高的療法混為一談。

 

生長激素缺乏症,健保給付長高針

懷疑是生長激素缺乏症、生長遲緩時,要接受一連串的檢查,如家族、手足身高調查、病童出生紀錄和兒童健康篩檢手冊、染色體基因檢查、運動後生長激素抽血檢查、骨齡X光照射,以及必要時接受住院兩日的生長激素刺激試驗檢測

健保對於符合適應症條件的生長激素缺乏症,像身高低於第三百分位且生長速率一年小於4公分、骨齡比實際年齡遲緩至少2個標準差,經事前審查許可,提供藥物治療SAIZEN®帥健的給付。還不到給付條件的生長遲緩,想治療使用就得自費,一個月要6~10萬

 

性早熟、骨齡加速,健保給付藥物

如果女孩子在七歲前,男孩子在八歲前出現第二性徵,生長矮小而懷疑是性早熟時,經過病史調查、理學檢查、骨齡X光照射、骨盆超音波、腦部影像診斷,以及必要時住院一到兩日的一系列抽血檢查,包括性腺促素、睪固酮、雌激素、腎上腺激素等,疑似中樞性早熟,要做LHRH檢查。

健保對於中樞性早熟,訂有相當嚴謹的給付條件,例如LHRH測驗超過標準,有第二性徵、特發性和病理性、骨齡超齡兩年等,注射藥物像Leuprorelin柳普林、Buserelin、Goserelin、Triptorelin、Nafarelin等,可以抑制性早熟。以最常使用的柳普林來說,每3周或4周要打一次,定期做身高、體重、骨齡監測,打後有每年長2公分以上的成效,可繼續治療。若不符給付條件,一劑自費約5千元

 

俗稱長高針皮下注射就可以

帥健和柳普林這類藥物都是皮下注射型藥物,帥健每天睡前注射,向醫院取得一個月量處方藥物後帶回家自己施打,柳普林在醫院門診即可完成施打。

因此,為了診斷生長激素缺乏症、生長遲緩、性早熟而住院接受檢測,因抽血次數多及時間長,加上投藥檢測關係,易有血糖、血壓降低、口乾、頭痛、盜汗、臉色蒼白、嗜睡、疲倦、頭暈、噁心、嘔吐等明顯副作用,需住院始得完成檢測與觀察,住院醫療險如實支實付、日額型均可申請理賠。

 

醫療險理賠會出現的幾個狀況

常出現理賠問題的,就是自費注射藥物以住院方式進行,經保險公司審視了解後,以不符住院必要性而拒絕。以幾個例子來詳加認識:

一幼童保戶因成長失調、疑似生長激素不足、性早熟,自費住院兩日注射柳普林,請賠9千元保險金被拒。評議中心認為,保戶住院後並無相關檢查,僅自費施打柳普林。若只是為了施打柳普林並不需要特別住院來執行。臨床實務上,除非懷疑施打後會有過敏等立即性副作用產生,才會考慮住院施打並監測。不過依據所附病摘,看不出有此疑慮,因此評定請賠無理。(109評字第176號)

 

門診打針變住院打,不符住院必要性

一青少年保戶因檢查發現骨齡超前2年且有生長激素分泌不足問題,以「內分泌疾患的身材短小、青春期過早」為因住院兩日,施打一劑帥健,出院時購買5劑帶回家自己注射,共請賠約6萬元保險金被拒。評議中心認為保戶只有注射一次帥健,沒有其他特別檢查和治療,可門診治療,無住院必要性,請求給付保險金為無理由。(108評字第1161號)

可見,若為生長激素檢查、性早熟檢查所需住院以外,單純以注射治療所需的住院事故,保險公司會主張門診即可不需住院。實務上,有些保險公司會視情況衡量放寬給付與否,也可能因理賠人員未加詳查下通過給付。

 

自費購藥回家自己打,評議曾判賠

但若住院接受符合住院必要性的檢查,出院時帶藥回家自行使用,是否符合給付條件呢?保險公司實務上傾向認定,以住院期間因治療行為所發生的醫療費用為給付範圍,不包括出院時預為購買,帶回家中繼續使用的藥物。

不過評議中心曾有見解指出,保單條款住院醫療費用保險金給付範圍僅約定「住院期間內所發生」,至於「是否需為住院期間內所施用」沒有約定,可見約定尚非周延,若保戶與保險公司對此有所疑義,應有保險法第54條「有利於被保險人解釋為原則」的適用。(104評字第161號)

 

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