膽石膽炎膽癌等內科治療樣式多,保單理賠大解析(下)

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Photo:Freepik

膽囊與膽道疾病是國人消化道很常見疾病,隨醫療科技進步,大量出現內視鏡微創療法,以致醫療險中的手術理賠,一直存在認定的疑義。本文嘗試整理與解析不同內視鏡、經皮穿刺方法差異,提供保戶保險權益主張參考。

從「膽石膽炎膽癌等內科治療樣式多,保單理賠大解析(上)」可知,醫學長足進步下,今非昔比。反觀住院醫療險、手術險保單,皆以銷售當時所能得知的治療方法中,設計保障範圍。當新的方法推陳出新,舊的方法變得罕用或不再用,保險公司收取保費後,會因發生率低於預定而獲利,保戶付出保費,卻因新的方法不在保障範圍而無法獲賠。因此,保單得因時適應,以避免保戶徒繳保費而失卻保障。

 

較早期醫療險未對手術講清楚

實支實付型住院醫療險中手術費用保險金,以所接受手術項目在保單手術表,給付手術費用;日額型住院醫療險、手術險提供手術醫療保險金,以所接受手術項目在保單手術表的倍數、等級或金額,按投保保額計算給付。

若所接受手術項目不在手術表,通常約定由保險公司與被保險人協議比照表內程度相當手術項目給付。

但什麼是「手術」?保單並未解釋或界定其範圍時,理賠疑義由此而生。

舉例說,小張因膽道炎、總膽管結石而入院治療,醫生評估後不須外科開刀,只要用逆行性膽道及胰管造影術ERCP取石,同時植入膽道支架引流即可。保險公司認為小張是經內科醫生做的治療性處置,不是手術,不賠手術保險金。這樣對嗎?

 

非治療的檢查性術式,不在保障範圍

當保單對於手術要求必須以「治療」為目的時,內科療法中的診斷性術式,自與治療無關。但內科治療性術式,是否可因健保將其分列於支付標準第二部第二章第二節「放射線診療」(222)、第六節「治療處置」(226),就可認定非關手術?如果論點可成立,那麼心臟血管支架置放術編於222,人工血管植入術編於226,對保險公司而言都不是手術,此於一般人的醫療認識、對保單的合理期待,可說脫節甚大。

實際上,這些治療性術式皆為侵入性,有不同程度麻醉,對器官做切開、取出異物、排膿、引流膽胰液、擴大管腔內徑、清洗、放入或替換植入物等,術中術後有併發症、後遺症風險。可解釋為廣義性的手術,只是不屬於健保第二部第二章第七節「手術」(227)的「手術」而已。

 

有保單將處置診療列入手術表

實務上,有保險公司將一些治療性的術式,編入保單手術表,像:

內視鏡逆行性膽管引流術內視鏡經鼻膽管引流術經內視鏡括約肌切開術經內視鏡十二指腸括約肌成形術膽道鏡及膽道狹窄切開術經皮穿肝膽管引流術經皮穿刺膽囊引流術

可見,內科治療性術式,保險公司也可認定為手術一種。

所以,當保單並未約明手術定義,接受內科治療性術式,即有視為廣義性手術的討論餘地。

 

就醫診斷書常不易判斷正確術式

倒是,在理賠認定過程中,可能會發生實際接受術式,未能從醫療診斷書得到清楚的判斷資訊,例如診斷書記載病人接受「逆行性膽胰管造影、取石術」,實際上醫生施行的健保支付項目為「經內視鏡括約肌切開術」,或是「經內視鏡十二指腸括約肌氣球成形術」+「內視鏡逆行性膽管引流術」兩項。此時可以請醫師於診斷書載明完整健保支付項目名稱。

當可被肯認廣義性手術,再來的疑問,屬如何比照手術表程度相當手術項目,保戶若對比照結果有疑義,可要求保險公司說明比照的依據、理由,保戶本身也可提出比照何項的意見,以落實「保險公司與被保險人協議」的契約精神。

 

近年新保單另列特定項目給付

近年住院醫療險及手術險保單,多採限定健保支付標準227為保險範圍,本文所提及222、226內科治療性術式,就不符此類保單保障的手術範圍。不過,有些保單將部份內科治療性術式列為「特定診療」或「特定處置」項目,保戶有意投保時,可多加注意。

 

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